2) интубацию или трахеотомию
3) мощную десенсибилизирующую терапию
4) антибактериальную терапию
Истинный круп представляет собой дифтерийное поражение гортани, при котором отёк слизистой и плотные фибринозные плёнки вызывают прогрессирующий стеноз дыхательных путей. Ведущую угрозу определяет не только механическая обструкция, но и системное действие дифтерийного экзотоксина с риском миокардита, полинейропатии и других токсических осложнений. Поэтому основным этиопатогенетическим мероприятием является как можно более раннее введение противодифтерийного антитоксина — противодифтерийной сыворотки.
Антитоксин связывает только свободный, ещё не проникший в клетки токсин. После интернализации токсина и блокады клеточного фактора элонгации EF-2 развившееся повреждение тканей уже не может быть устранено сывороткой, поэтому эффективность лечения быстро снижается по мере увеличения длительности заболевания. Препарат вводят при обоснованном клиническом подозрении на респираторную дифтерию, не ожидая результатов бактериологического исследования и подтверждения токсигенности возбудителя.
Антибактериальная терапия также входит в комплекс лечения: она прекращает размножение Corynebacterium diphtheriae, дальнейшую продукцию токсина и выделение возбудителя, но не нейтрализует уже циркулирующий токсин. Интубация или трахеостомия выполняются не всем пациентам, а при нарастающем стенозе и угрозе асфиксии. Десенсибилизирующие средства могут применяться по отдельным показаниям, включая лечение аллергической реакции на препарат лошадиного происхождения, однако не заменяют специфическую антитоксическую терапию.
| Компонент ведения | Клиническая роль | Принцип применения |
|---|---|---|
| Противодифтерийный антитоксин | Нейтрализация свободного дифтерийного токсина | Вводится незамедлительно при клиническом подозрении; ожидание лабораторного подтверждения недопустимо |
| Антибактериальная терапия | Эрадикация возбудителя и прекращение дальнейшей продукции токсина | Назначается одновременно с антитоксином, но не является его заменой |
| Интубация трахеи | Восстановление проходимости дыхательных путей | Показана при прогрессирующем стенозе, выраженном стридоре, дыхательной недостаточности или угрозе обструкции |
| Трахеостомия | Формирование обходного дыхательного пути | Рассматривается при невозможности безопасной интубации, протяжённом поражении или нисходящем крупе |
| Глюкокортикостероиды и антигистаминные средства | Коррекция отдельных воспалительных или аллергических реакций | Используются как вспомогательная терапия по показаниям, а не как основной метод лечения инфекции |
| Кардиологический и неврологический мониторинг | Раннее выявление токсического миокардита и нейропатии | Продолжается даже после уменьшения местных проявлений, поскольку осложнения могут возникать отсроченно |
| Микробиологическая диагностика | Выделение возбудителя и подтверждение его токсигенности | Материал желательно взять до начала антибиотикотерапии, не задерживая введение антитоксина |
При истинном крупе лечебная тактика должна одновременно воздействовать на токсин, возбудителя и обструкцию дыхательных путей. Приоритетность антитоксина связана с необратимостью внутриклеточного действия уже связавшегося дифтерийного токсина. Состояние дыхательных путей оценивают непрерывно, поскольку механическое ухудшение может потребовать немедленного вмешательства. После выздоровления проверяют вакцинальный статус: перенесённая дифтерия не всегда формирует надёжный защитный иммунитет.