2) трахеостомия
3) ларинготомия
4) струмэктомия (+)
Струмэктомия сопровождается риском повреждения возвратного гортанного нерва, который проходит в трахеопищеводной борозде и тесно прилежит к нижней щитовидной артерии и связке Берри. Во время мобилизации доли щитовидной железы нерв может подвергаться растяжению, сдавлению, термическому воздействию, ишемии или пересечению. Нарушение его функции приводит к парезу или параличу голосовой складки на стороне операции; при двустороннем поражении возможно выраженное сужение голосовой щели и угроза дыхательной недостаточности.
При одностороннем парезе ведущим симптомом является дисфония: осиплость, слабость и быстрая утомляемость голоса, иногда поперхивание жидкостью вследствие недостаточного смыкания голосовых складок. Диагноз подтверждают при гибкой ларингоскопии, выявляя ограничение подвижности одной голосовой складки, а при необходимости — с помощью ларингеальной электромиографии. Повреждение наружной ветви верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе проявляется преимущественно снижением высоты голоса и утратой способности к фонации высоких тонов.
| Ситуация | Основной механизм | Типичные проявления | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Одностороннее повреждение возвратного гортанного нерва | Тракция, компрессия, термическая травма или пересечение нерва при удалении щитовидной железы | Осиплость, слабый голос, утомляемость при разговоре, возможное поперхивание | Неподвижность одной голосовой складки при ларингоскопии |
| Двустороннее повреждение возвратных гортанных нервов | Двусторонняя денервация мышц, отводящих голосовые складки | Инспираторная одышка, стридор, ощущение нехватки воздуха; голос может быть относительно сохранён | Суженная голосовая щель и ограничение движений обеих складок |
| Повреждение наружной ветви верхнего гортанного нерва | Травма нерва в области верхнего полюса щитовидной железы | Снижение силы и высоты голоса, невозможность брать высокие ноты | Нарушение натяжения голосовой складки; изменения уточняются при ларингостробоскопии |
| Нейропраксия после операции | Временное нарушение проведения импульса без полного анатомического перерыва нерва | Послеоперационная дисфония различной степени выраженности | Возможное постепенное восстановление подвижности; применяется динамическое наблюдение и ларингеальная электромиография |
| Парез вследствие рубцово-тракционного процесса | Позднее воздействие послеоперационных рубцов в зоне нервно-мышечного аппарата гортани | Стойкая осиплость, компенсаторное напряжение вестибулярных складок | Стойкое ограничение подвижности и нарушение смыкания голосовых складок |
| Послеоперационная оценка функции гортани | Раннее выявление повреждения возвратного и верхнего гортанного нервов | Выявление дисфонии или дыхательных нарушений до развития осложнений | Предоперационная и послеоперационная ларингоскопия, при показаниях — стробоскопия и электромиография |
Профилактика осложнения включает визуальную идентификацию возвратного гортанного нерва, бережную диссекцию в области нижнего полюса железы и, по показаниям, интраоперационный нейромониторинг. При появлении осиплости после операции необходима ранняя оценка подвижности голосовых складок, поскольку клиническое наблюдение без ларингоскопии не позволяет надёжно определить степень поражения. Тактика лечения зависит от причины и выраженности нарушения и может включать голосовую терапию, лечение аспирации, инъекционную медиализацию или фонохирургическую коррекцию.