2) языкоглоточного
3) добавочного
4) тройничного
Периферический паралич гортани связан с поражением двигательных волокон блуждающего нерва, которые подходят к мышцам гортани главным образом в составе возвратного гортанного нерва. Возвратный нерв иннервирует все внутренние мышцы гортани, кроме перстнещитовидной; последняя получает двигательную иннервацию от наружной ветви верхнего гортанного нерва, также являющегося ветвью блуждающего нерва. Поэтому повреждение блуждающего нерва или его гортанных ветвей вызывает ипсилатеральное нарушение подвижности голосовой складки.
При одностороннем поражении возникает дисфония: голос становится слабым, осипшим, с воздушной утечкой, иногда присоединяются поперхивание и аспирация вследствие неполного смыкания голосовой щели. При двустороннем поражении, особенно возвратных гортанных нервов, голосовые складки могут фиксироваться в парамедианном положении, что сопровождается инспираторным стридором и риском острой дыхательной недостаточности. Основной диагностический критерий — отсутствие или резкое ограничение движений голосовой складки при гибкой или ригидной ларингоскопии; для подтверждения нейрогенного характера используют ларингеальную электромиографию.
Поражение языкоглоточного, добавочного или тройничного нерва не приводит непосредственно к параличу мышц гортани: эти нервы обеспечивают преимущественно чувствительную иннервацию глотки, движения плечевого пояса и жевательной мускулатуры соответственно. При поражении ствола блуждающего нерва выше отхождения гортанных ветвей к параличу гортани обычно добавляются парез мягкого нёба и глотки, нарушение глотания и ослабление защитных рефлексов.
| Уровень или вариант поражения | Основная затронутая функция | Типичные клинические признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Ствол блуждающего нерва | Иннервация гортани, мягкого нёба и глотки | Осиплость, дисфагия, поперхивание, асимметрия мягкого нёба, отклонение язычка в здоровую сторону | Ларингоскопия выявляет паралич голосовой складки; неврологическое обследование обнаруживает сопутствующий велофарингеальный и глоточный дефицит |
| Возвратный гортанный нерв | Движения голосовых складок и большинства внутренних мышц гортани | Односторонняя дисфония, слабый кашель, возможна аспирация; при двустороннем поражении — стридор | Неподвижность голосовой складки при сохранной функции мягкого нёба; ларингеальная ЭМГ подтверждает денервацию |
| Наружная ветвь верхнего гортанного нерва | Сокращение перстнещитовидной мышцы, натяжение голосовых складок | Снижение диапазона голоса, невозможность воспроизводить высокие тоны, быстрая утомляемость при разговоре | Грубая неподвижность голосовой складки обычно отсутствует; важны стробоскопия и оценка тонального диапазона |
| Односторонний нейрогенный паралич | Нарушение смыкания голосовой щели на одной стороне | Дыхательная, воздушная осиплость, слабый кашель, эпизоды аспирации | Поражённая складка находится в парамедианном или промежуточном положении и не совершает полноценной абдукции и аддукции |
| Двусторонний паралич возвратных нервов | Нарушение отведения обеих голосовых складок | Инспираторный стридор, одышка, ограничение физической нагрузки; голос может оставаться относительно звучным | Двустороннее парамедианное положение складок; требуется оценка проходимости дыхательных путей и риска трахеостомии |
| Механическая фиксация перстнечерпаловидного сустава | Ограничение движения складки без первичного поражения нерва | Осиплость и неподвижность складки после интубации, воспаления, травмы или опухолевого процесса | КТ, микроларингоскопия и оценка пассивной подвижности помогают отличить фиксацию от нейрогенного паралича |
| Поражение языкоглоточного нерва | Чувствительность ротоглотки и функция шилоглоточной мышцы | Нарушение чувствительности глотки и глотательного акта без типичного паралича голосовой складки | При ларингоскопии отсутствует изолированный нейрогенный дефект подвижности гортани |
При необъяснимом параличе голосовой складки необходимо обследовать весь ход блуждающего и возвратного гортанного нервов. Для поражения левого возвратного нерва особенно важно исследование шеи и органов средостения, поскольку нерв проходит под дугой аорты. Лечение определяется причиной: устраняют компрессию или опухоль, проводят голосовую терапию, а при стойком дефекте рассматривают инъекционную медиализацию или тиреопластику. Двусторонний паралич с дыхательной недостаточностью требует неотложного обеспечения проходимости дыхательных путей.