2) синуситы
3) полипоз
4) травмы (+)
Травма является непосредственной и хорошо установленной причиной эпистаксиса, поскольку механическое повреждение слизистой оболочки нарушает целостность поверхностно расположенных сосудов полости носа. Особенно уязвима зона Киссельбаха в передненижнем отделе перегородки носа, где анастомозируют ветви нескольких артериальных бассейнов. Кровотечение может возникнуть после удара, перелома костей носа, пальцевого повреждения слизистой, инородного тела, хирургического вмешательства или неосторожной инструментальной манипуляции.
При травматическом эпистаксисе обычно выявляются четкая связь с повреждающим воздействием, локальная болезненность, ссадины или разрывы слизистой, отек, деформация наружного носа либо гематома перегородки. Передние кровотечения чаще видимы при передней риноскопии и обычно имеют меньшую интенсивность; задние кровотечения, исходящие преимущественно из ветвей клиновидно-нёбной артерии, могут сопровождаться стеканием крови по задней стенке глотки и представлять большую клиническую опасность.
Воспалительные заболевания и полипоз способны повышать ранимость слизистой, особенно при выраженной сухости, интенсивном высмаркивании или местном применении лекарственных средств. Однако травма отличается прямым механизмом повреждения сосудистой стенки и наиболее очевидной причинно-следственной связью с началом кровотечения, что определяет выбор правильного ответа.
| Критерий | Травматическое кровотечение | Другие возможные механизмы эпистаксиса |
|---|---|---|
| Пусковой фактор | Удар, манипуляция, инородное тело, операция | Сухость слизистой, сосудистая патология, артериальная гипертензия, коагулопатия |
| Механизм | Непосредственный разрыв слизистой и сосудов | Повышенная ломкость сосудов или нарушение гемостаза |
| Типичная локализация | Передний отдел перегородки, зона Киссельбаха | Передние или задние отделы полости носа |
| Диагностические признаки | Ссадина, разрыв слизистой, отек, болезненность, деформация | Отсутствие явной травмы, признаки системного или местного заболевания |
| Опасные сопутствующие состояния | Перелом костей носа, гематома перегородки, ликворея | Тяжелая гипертензия, тромбоцитопения, прием антикоагулянтов |
| Первичная тактика | Компрессия крыльев носа, местный вазоконстриктор, гемостаз источника | Одновременная остановка кровотечения и коррекция основного нарушения |
| Показание к неотложной помощи | Продолжающееся обильное кровотечение, подозрение на перелом или гематому | Гемодинамическая нестабильность, задний эпистаксис, коагулопатия |
Осмотр пациента должен включать оценку гемодинамики, переднюю риноскопию и поиск точного источника кровотечения. При значительной кровопотере исследуют общий анализ крови и показатели коагулограммы. Гематома перегородки требует срочного дренирования из-за риска некроза хряща и седловидной деформации носа. При неэффективности местного гемостаза применяют тампонаду, эндоскопическую коагуляцию или лигирование питающего сосуда.