2) язвенно-пленчатая
3) лакунарная
4) агранулоцитарная (+)
Агранулоцитарная ангина относится к вторичным, или симптоматическим, поражениям миндалин, поскольку развивается на фоне системного заболевания — агранулоцитоза, то есть критического снижения числа нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови. Дефицит нейтрофилов резко нарушает противомикробную защиту слизистых оболочек, поэтому воспаление быстро приобретает некротически-язвенный характер и может распространяться на мягкое нёбо, дужки и заднюю стенку глотки.
Типичны высокая лихорадка, выраженная боль при глотании, резкая слабость, неприятный запах изо рта и участки серо-зелёного или грязно-серого некроза на миндалинах. В отличие от обычной гнойной ангины, экссудат может быть скудным, а некротические изменения — непропорционально выраженными из-за отсутствия достаточной лейкоцитарной реакции. Диагноз подтверждают общим анализом крови с определением абсолютного числа нейтрофилов: при тяжёлом агранулоцитозе оно обычно составляет менее 0,5×109/л; дополнительно оценивают лекарственный анамнез, костномозговое кроветворение и исключают дифтерию.
Фолликулярная и лакунарная формы являются вариантами первичной острой тонзиллярной инфекции, чаще стрептококковой, а язвенно-плёнчатая ангина в классическом варианте Симановского—Плаута—Венсана также относится к первичным формам. Лечение агранулоцитарной ангины требует срочной коррекции основного состояния: отмены потенциально миелотоксичных препаратов, терапии фебрильной нейтропении системными антибактериальными средствами и, по показаниям, назначения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Местное лечение имеет вспомогательное значение и не заменяет восстановление нейтрофильного звена иммунитета.
| Форма поражения | Патогенетическая основа | Характерные местные признаки | Ключевой диагностический ориентир |
|---|---|---|---|
| Фолликулярная ангина | Первичная инфекция лимфоидного аппарата миндалин, часто β-гемолитическим стрептококком группы A | Множественные округлые гнойные фолликулы через гиперемированную слизистую | Лейкоцитоз, нейтрофилёз, повышение С-реактивного белка; подтверждение стрептококка экспресс-тестом или посевом |
| Лакунарная ангина | Первичный острый тонзиллит с поражением устьев и просвета лакун | Жёлто-белые налёты в лакунах, обычно снимающиеся без образования глубокой язвы | Острое начало и воспалительные изменения крови без признаков выраженной нейтропении |
| Язвенно-плёнчатая ангина | Обычно локальная инфекция, ассоциированная с симбиозом анаэробов полости рта и фузобактерий | Односторонняя язва миндалины, покрытая рыхлой сероватой плёнкой; возможен гнилостный запах | Сохранное или умеренно изменённое число лейкоцитов; важна дифференциация с дифтерией и опухолевым процессом |
| Агранулоцитарная ангина | Вторичное поражение при агранулоцитозе вследствие лекарственной, токсической, иммунной или иной причины | Глубокие некрозы и язвы миндалин и окружающих тканей, выраженная интоксикация, скудное гнойное отделяемое | Резкое снижение абсолютного числа нейтрофилов, часто менее 0,5×109/л |
| Дифтерийное поражение миндалин | Токсигенная инфекция Corynebacterium diphtheriae | Плотные фибринозные плёнки, прочно спаянные с тканями и кровоточащие при снятии | Бактериологическое или молекулярное выявление возбудителя; требуется немедленное введение антитоксина по показаниям |
| Лейкозное поражение ротоглотки | Вторичное поражение при опухолевом заболевании кроветворной системы и цитопениях | Некротически-язвенные изменения, кровоточивость дёсен, петехии, длительное или рецидивирующее течение | Анемия, тромбоцитопения, патологические клетки в крови; необходима консультация гематолога и исследование костного мозга |
Агранулоцитарная ангина является потенциально жизнеугрожающим состоянием из-за риска сепсиса и распространения некротической инфекции. При лихорадке на фоне нейтропении антибактериальную терапию начинают незамедлительно, не ожидая результатов посева. Необходимы регулярный контроль общего анализа крови и оценка восстановления абсолютного числа нейтрофилов. Местные манипуляции должны быть щадящими, поскольку травматизация некротизированных тканей повышает риск кровотечения и вторичного инфицирования.