2) травма носа (+)
3) риносинусит
4) острый лейкоз
Наиболее частой местной причиной носового кровотечения является травматическое повреждение слизистой оболочки носа, включая микротравмы при ковырянии в носу, интенсивном сморкании, использовании ватных палочек или проведении медицинских манипуляций. Механическое нарушение эпителия обнажает поверхностно расположенные сосуды и вызывает их разрыв; сухость воздуха, образование корок и воспаление слизистой дополнительно повышают ее ранимость.
Типичная зона кровотечения — передненижний отдел перегородки носа, область сплетения Киссельбаха (зона Литтла), где анастомозируют ветви нескольких артерий. Такое кровотечение обычно является передним: кровь вытекает через одну или обе ноздри, источник нередко виден при передней риноскопии, а кровопотеря чаще ограничена. В отличие от него, заднее кровотечение из глубоких отделов полости носа может стекать в глотку и протекать тяжелее.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза травмы, характера кровотечения и осмотра носовой полости после осторожного удаления сгустков. Первичная помощь включает наклон головы вперед, прижатие крыльев носа к перегородке на 10–15 минут и, при необходимости, применение местного сосудосуживающего препарата. При визуализируемом сосудистом участке возможна химическая коагуляция нитратом серебра; при продолжающемся кровотечении используют переднюю тампонаду, а при подозрении на задний источник требуется эндоскопическая оценка и специализированная гемостатическая тактика.
| Причина или состояние | Характер поражения | Клинические ориентиры | Основной диагностический и лечебный подход |
|---|---|---|---|
| Травма слизистой оболочки | Разрыв поверхностных сосудов, чаще в зоне Киссельбаха | Внезапное переднее, нередко одностороннее кровотечение после механического воздействия | Передняя риноскопия; компрессия, сосудосуживающее средство, прицельная коагуляция |
| Сухость и коркообразование | Истончение и растрескивание эпителия, вторичная микротравматизация | Рецидивы в сухом помещении, болезненность и корки в передних отделах носа | Увлажнение воздуха, орошение изотоническими растворами, местные регенерирующие средства |
| Риносинусит | Воспалительная гиперемия и отек слизистой, повышение ее кровоточивости | Заложенность носа, выделения, боль или давление в проекции пазух, признаки воспаления | Лечение основного воспалительного заболевания; кровотечение обычно не является ведущим проявлением |
| Локальное сосудистое образование или опухоль | Патологически измененные, легко травмируемые сосуды | Повторные односторонние кровотечения, односторонняя обструкция, видимое образование | Эндоскопия, визуализация и морфологическая верификация по показаниям |
| Атеросклероз и артериальная гипертензия | Системные сосудистые изменения, не являющиеся обычным локальным источником | Чаще выявляются у пациентов старшего возраста; возможен задний или рецидивирующий характер кровотечения | Контроль артериального давления и оценка сосудистых факторов риска наряду с местным гемостазом |
| Острый лейкоз и другие коагулопатии | Тромбоцитопения или нарушение плазменного гемостаза | Множественные кровоизлияния, петехии, кровоточивость десен, слабость, изменения общего анализа крови | Общий анализ крови, коагулограмма и срочное лечение основного гематологического заболевания |
При изолированном эпизоде после очевидной микротравмы наиболее вероятен местный передний источник. Рецидивирование, двустороннее кровотечение, отсутствие видимого повреждения или признаки общей кровоточивости требуют расширенного обследования. Особое внимание уделяют общему анализу крови с подсчетом тромбоцитов, показателям коагуляции и эндоскопическому осмотру полости носа. Таким образом, травма остается наиболее частой причиной благодаря высокой уязвимости поверхностного сосудистого сплетения передней перегородки.