2) передне-верхняя (+)
3) боковая
4) нижняя
Наиболее типично гнойное воспаление развивается в передне-верхнем отделе околоминдаликового пространства — над верхним полюсом небной миндалины, в области между ее капсулой, передней небной дужкой и мягким небом. Такая локализация связана с анатомическими особенностями зоны и распространением инфекции из крипт миндалины; дополнительную роль могут играть инфицирование и обструкция выводных протоков малых слизистых желез мягкого неба (желез Вебера).
Передне-верхний абсцесс обычно проявляется односторонней интенсивной болью в горле, дисфагией, тризмом, гнусавым картофельным голосом и слюнотечением. При фарингоскопии выявляют асимметричное выбухание мягкого неба и передней дужки, сглаженность или выпячивание над верхним полюсом миндалины, а также смещение язычка в противоположную сторону. Диагноз преимущественно клинический, однако обнаружение гноя при пункции или ультразвуковая визуализация полости позволяют отличить сформировавшийся абсцесс от перитонзиллярного целлюлита.
Другие варианты расположения встречаются реже и могут давать менее характерную картину. Нижняя или латеральная локализация чаще требует исключения парафарингеального, ретрофарингеального абсцесса и других глубоких инфекций шеи, особенно при выраженной интоксикации, ограничении подвижности шеи или нарушении дыхания.
| Локализация или состояние | Анатомическая зона | Типичные клинические признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Передне-верхняя | Над верхним полюсом миндалины, у передней небной дужки и мягкого неба | Выбухание мягкого неба, отклонение язычка, тризм, выраженная односторонняя боль | Наиболее частый и наиболее характерный вариант перитонзиллярного абсцесса |
| Задне-верхняя | У верхнего полюса, ближе к задней небной дужке | Боль и дисфагия сохраняются, но выбухание передней дужки может быть менее выраженным | Требует тщательной визуализации задних отделов околоминдаликового пространства |
| Боковая | Латерально от миндаликовой капсулы, у боковой стенки глотки | Выраженная односторонняя боль, ограничение открывания рта, возможна асимметрия боковой стенки | Следует исключать распространение в парафарингеальное пространство |
| Нижняя | У нижнего полюса небной миндалины | Менее заметное выбухание мягкого неба, боль может иррадиировать в ухо или нижнюю челюсть | Нередко имеет атипичную фарингоскопическую картину; информативны УЗИ или КТ |
| Перитонзиллярный целлюлит | Диффузная инфильтрация тканей без сформированной гнойной полости | Боль, отек и тризм без четкой флюктуации | При пункции гной не получают; тактика может отличаться от лечения абсцесса |
| Парафарингеальный абсцесс | Глубокое латеральное пространство глотки | Высокая лихорадка, токсикоз, болезненность и ограничение движений шеи, медиальное выбухание боковой стенки глотки | КТ с контрастированием помогает определить распространенность и осложнения |
Основной принцип лечения сформировавшегося перитонзиллярного абсцесса — своевременное дренирование полости в сочетании с системной антибактериальной терапией. До процедуры необходима оценка проходимости дыхательных путей и степени обезвоживания. При рецидивирующих абсцессах или тяжелом хроническом тонзиллите рассматривают тонзиллэктомию в плановом порядке. Раннее распознавание типичного передне-верхнего выбухания снижает риск распространения инфекции в глубокие клетчаточные пространства шеи.