2) контактный
3) риногенный
4) гематогенный (+)
Гематогенный путь является наиболее частым, поскольку инфекция распространяется преимущественно по венозным сообщениям лица, глазницы, крыловидного венозного сплетения и околоносовых пазух. Эти вены не имеют клапанов, поэтому возможен ретроградный ток крови и перенос возбудителей в кавернозный синус с формированием септического тромбоза. Наиболее опасными источниками являются фурункулы и карбункулы носа и верхней губы, орбитальные инфекции, синуситы, а также одонтогенные очаги.
Прямое контактное распространение из клиновидной пазухи или прилежащих тканей возможно, но встречается реже и обычно связано с разрушением костных стенок, остеомиелитом либо выраженным воспалением. Лимфогенный механизм для кавернозного синуса нехарактерен, так как его инфицирование происходит главным образом через венозную сеть. В клинической картине септического тромбоза преобладают высокая лихорадка, интенсивная ретроорбитальная головная боль, отёк век, хемоз, экзофтальм и офтальмоплегия; часто рано поражается отводящий нерв, а затем III, IV и ветви V нерва.
Диагноз подтверждают магнитно-резонансной томографией с контрастированием и магнитно-резонансной венографией; альтернативой может быть КТ-венография. Важны также посевы крови до начала антибактериальной терапии и поиск первичного гнойного очага. Лечение начинают немедленно: назначают внутривенные антибиотики широкого спектра с последующей коррекцией по результатам микробиологического исследования, проводят санацию очага инфекции, а вопрос об антикоагуляции решают индивидуально с учётом риска внутричерепного кровоизлияния.
| Признак или механизм | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Венозные анастомозы | Связи между венами лица, глазницы, крыловидного сплетения и кавернозным синусом; клапаны отсутствуют | Обеспечивают ретроградное распространение инфекции и тромбогенных масс |
| Типичные первичные очаги | Фурункул носа или верхней губы, орбитальный целлюлит, синусит, одонтогенная инфекция | Определяют источник септического тромбоза и требуют обязательной санации |
| Ранние симптомы | Лихорадка, озноб, выраженная головная или ретроорбитальная боль, болезненность при движении глаз | Позволяют заподозрить внутричерепное венозное осложнение на раннем этапе |
| Поражение черепных нервов | Офтальмоплегия вследствие дисфункции VI, III и IV нервов; возможна гипестезия в зонах V1–V2 | Отводящий нерв часто вовлекается первым из-за его расположения внутри кавернозного синуса |
| Орбитальные признаки | Хемоз, отёк век, застойные явления, экзофтальм, иногда двустороннее поражение | Двусторонняя симптоматика связана с сообщением кавернозных синусов межкавернозными синусами |
| Инструментальная диагностика | МРТ с контрастированием и венографией; КТ-венография при недоступности МРТ | Выявляет тромб, расширение синуса, нарушение венозного оттока и сопутствующий очаг инфекции |
| Принцип лечения | Неотложная внутривенная антибактериальная терапия, санация очага, поддерживающее лечение; антикоагуляция по показаниям | Раннее лечение снижает риск сепсиса, венозных инфарктов, слепоты и летального исхода |
Септический тромбоз кавернозного синуса относится к жизнеугрожающим внутричерепным осложнениям инфекций лица, глазницы и околоносовых пазух. Отсутствие клапанов в венозной системе объясняет возможность распространения инфекции в обоих направлениях и быстрое вовлечение обеих сторон. При сочетании лихорадки, орбитальных симптомов и нарушений движений глаз необходима срочная нейровизуализация и госпитализация. Отсрочка антибактериальной терапии существенно повышает риск стойкого неврологического дефицита и септических осложнений.