2) плеврит
3) подкожная эмфизема
4) парез гортани
Флегмонозный ларингит представляет собой острое гнойно-инфильтративное воспаление подслизистых тканей гортани, иногда с формированием абсцесса и поражением надхрящницы. Быстро нарастающий отёк надгортанника, черпалонадгортанных складок, вестибулярных и голосовых складок уменьшает просвет дыхательных путей. Дополнительное значение имеют рефлекторный ларингоспазм, скопление гнойного содержимого и возможная аспирация, поэтому наиболее опасным осложнением становится острая обструкция гортани с развитием асфиксии.
Клинически угрожающую дыхательную недостаточность распознают по инспираторному стридору, втяжению уступчивых мест грудной клетки, участию вспомогательной мускулатуры, нарастающей одышке, дисфонии или афонии, цианозу и нарушению сознания. Нормальная сатурация на ранней стадии не исключает критического стеноза, а её снижение является поздним и неблагоприятным признаком. При подозрении на флегмону необходимы срочная оценка проходимости дыхательных путей, осторожная эндоскопия при стабильном состоянии, антибактериальная терапия и противоотёчные мероприятия; при прогрессировании обструкции выполняют обеспечение дыхательных путей, вплоть до экстренной трахеостомии или коникотомии.
Плеврит и подкожная эмфизема не относятся к типичным первичным осложнениям флегмонозного ларингита и обычно связаны с распространением инфекции либо травмой дыхательных путей. Парез гортани вызывает стойкую дисфонию и нарушение защитной функции, но односторонний парез, как правило, не приводит к столь быстрому летальному исходу; исключение составляет двусторонний паралич вдыхательных мышц. Таким образом, приоритетом диагностики и лечения является немедленное предупреждение острой дыхательной обструкции.
| Состояние | Основной механизм | Ключевые признаки | Неотложная тактика |
|---|---|---|---|
| Воспалительный отёк и стеноз гортани | Сужение просвета из-за инфильтрации слизистой и подслизистых тканей | Инспираторный стридор, осиплость, втяжение яремной ямки и межрёберий, нарастающая одышка | Кислород, мониторинг, внутривенная терапия, раннее обеспечение проходимости дыхательных путей |
| Гнойный абсцесс гортани | Локальное скопление гноя с дополнительным сдавлением дыхательного просвета | Асимметричное выбухание, выраженная боль при глотании, лихорадка, ухудшение голоса | Антибиотики, хирургическое вскрытие и дренирование после стабилизации дыхания |
| Ларингоспазм | Рефлекторное смыкание голосовой щели на фоне воспаления и раздражения рецепторов | Внезапное усиление стридора, невозможность вдоха, быстрое развитие гипоксии | Немедленная помощь при острой обструкции; при неэффективности — интубация или хирургический доступ |
| Асфиксия | Критическое или полное прекращение поступления воздуха вследствие стеноза, отёка или гнойной обтурации | Цианоз, истощение дыхательных усилий, гипоксемия, гиперкапния, угнетение сознания | Жизнеобеспечение и немедленное восстановление проходимости дыхательных путей; промедление опасно остановкой сердца |
| Подкожная эмфизема | Выход воздуха в мягкие ткани при повреждении дыхательных путей или распространении воздуха из грудной клетки | Отёк и крепитация кожи шеи, обычно без первичного гнойного поражения гортани | Поиск источника утечки воздуха, рентгенологическая или КТ-оценка, лечение повреждения |
| Парез гортани | Нарушение функции возвратного гортанного нерва или мышц гортани | Дисфония, нарушение смыкания голосовых складок; при двустороннем поражении — стридор | Ларингоскопия, оценка дыхания и глотания; тактика зависит от стороны и выраженности нарушения |
Асфиксия при флегмонозном ларингите развивается вследствие сочетания анатомически критического отёка и быстро прогрессирующего гнойного воспаления. Отсутствие выраженной гипоксемии в начале заболевания не позволяет безопасно исключить угрозу стеноза. Пациенты с нарастающим стридором и признаками дыхательной недостаточности подлежат лечению в условиях отделения интенсивной терапии с готовностью к экстренному хирургическому обеспечению дыхательных путей.