2) Streptococcus viridans
3) Staphylococcus aureus
4) Streptococcus pyogenes (+)
Streptococcus pyogenes — β-гемолитический стрептококк группы A (БГСА) — является ведущим бактериальным возбудителем острого тонзиллофарингита, особенно у детей школьного возраста и подростков. В целом большинство эпизодов острого фарингита имеют вирусную природу, однако среди бактериальных инфекций именно БГСА обладает наибольшим клиническим и эпидемиологическим значением. Антигенные свойства М-белка, стрептолизины и пирогенные экзотоксины обеспечивают воспалительное повреждение слизистой и выраженную интоксикацию, а также обусловливают риск осложнений: паратонзиллярного абсцесса, острой ревматической лихорадки и постстрептококкового гломерулонефрита.
Для стрептококкового тонзиллофарингита характерны внезапное начало, лихорадка, интенсивная боль при глотании, гиперемия и отёк нёбных миндалин с экссудатом, болезненность передних шейных лимфатических узлов при отсутствии кашля и выраженной ринореи. Клинические шкалы Centor или McIsaac позволяют оценить вероятность инфекции, но не заменяют этиологическую верификацию: применяют экспресс-тест на антиген БГСА, а при отрицательном результате у детей — посев мазка из ротоглотки. Выделение возбудителя при бактериологическом исследовании или положительный экспресс-тест подтверждают диагноз и обосновывают антибактериальную терапию.
| Возбудитель или состояние | Типичные признаки | Диагностическое значение и тактика |
|---|---|---|
| Streptococcus pyogenes | Внезапная боль в горле, высокая температура, экссудат на миндалинах, передняя шейная лимфаденопатия, обычно без кашля | Экспресс-тест на антиген и/или посев; при подтверждении — препарат пенициллинового ряда |
| Streptococcus pneumoniae | Чаще вызывает средний отит, синусит и пневмонию; изолированное поражение глотки встречается редко | Обнаружение в мазке из зева не доказывает причинную роль; требуется поиск другого очага инфекции |
| Streptococcus viridans | Представитель нормальной микробиоты ротоглотки, обычно не вызывает острый гнойный тонзиллофарингит | Выделение чаще отражает колонизацию или контаминацию и не является основанием для антибиотикотерапии |
| Staphylococcus aureus | Может колонизировать слизистую; типичный первичный возбудитель острого тонзиллофарингита встречается редко | Оценивается в контексте клиники, посева и наличия смешанной инфекции или гнойного осложнения |
| Респираторные вирусы | Кашель, насморк, осиплость, конъюнктивит, диарея, язвенные элементы в полости рта | При убедительной вирусной симптоматике антибактериальные препараты не показаны |
| Вирус Эпштейна—Барр | Длительная лихорадка, генерализованная и заднешейная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, атипичные мононуклеары | Подтверждается серологическими или молекулярными методами; аминопенициллины могут вызвать выраженную экзантему |
| Fusobacterium necrophorum | Тяжёлый или затяжной тонзиллофарингит у подростков и молодых взрослых, иногда односторонняя боль и отёк шеи | Следует исключать паратонзиллярный абсцесс и синдром Лемьера при ухудшении состояния или септических признаках |
При подтверждённой инфекции БГСА препаратами первой линии обычно являются феноксиметилпенициллин или амоксициллин, назначаемые курсом, достаточным для эрадикации возбудителя и профилактики острой ревматической лихорадки. Макролиды рассматривают главным образом при клинически значимой аллергии к β-лактамам с учётом региональной устойчивости. Признаки паратонзиллярного абсцесса — тризм, гнусавый голос, слюнотечение, асимметрия зева и отклонение язычка — требуют неотложной очной оценки.