2) мезотимпанита
3) эпитимпанита (+)
4) острого гнойного среднего отита
Краевая перфорация барабанной перепонки характерна для эпитимпанита — неблагоприятной формы хронического гнойного среднего отита с преимущественным поражением надбарабанного пространства. Дефект располагается в ненатянутой части барабанной перепонки либо в задневерхнем отделе и достигает фиброзно-хрящевого кольца, поэтому между краем перфорации и костной стенкой наружного слухового прохода отсутствует сохранённый ободок перепонки.
Такая локализация создаёт условия для врастания многослойного плоского ороговевающего эпителия в полости среднего уха и образования холестеатомы. Накопление кератиновых масс, хроническое воспаление и активация остеокластической резорбции приводят к кариесу слуховых косточек и стенок аттика, что объясняет высокий риск лабиринтных, лицевых и внутричерепных осложнений. Холестеатома является основной причиной костной деструкции при эпитимпаните и требует хирургического удаления.
При мезотимпаните перфорация, напротив, обычно центральная: она находится в натянутой части барабанной перепонки и со всех сторон окружена её сохранившейся тканью. Острый гнойный средний отит сопровождается острым воспалением, болью и гиперемией перепонки, а возникший после её прорыва дефект не имеет устойчивых омозолелых краёв. Для туберкулёзного среднего отита более типичны несколько малоболезненных мелких перфораций с тенденцией к слиянию, выраженное снижение слуха и несоответствие скудного болевого синдрома распространённости поражения.
| Дифференциальный критерий | Эпитимпанит | Мезотимпанит | Другие рассматриваемые состояния |
|---|---|---|---|
| Тип перфорации | Краевая или аттикальная, без сохранённого ободка барабанной перепонки у костной стенки | Центральная, со всех сторон окружена тканью барабанной перепонки | При остром отите дефект свежий; при туберкулёзе возможны множественные перфорации |
| Преимущественная локализация | Ненатянутая часть, надбарабанное пространство, задневерхние отделы | Натянутая часть и преимущественно средние или нижние отделы барабанной полости | Локализация при остром воспалении вариабельна и не служит признаком хронической формы |
| Основной морфологический процесс | Поражение слизистой оболочки в сочетании с остеодеструкцией | Преимущественно хронический мукозит без активного разрушения кости | При остром отите преобладает экссудативно-гнойное воспаление |
| Связь с холестеатомой | Частая и патогенетически значимая | Для изолированного мезотимпанита нехарактерна | При неосложнённом остром отите отсутствует |
| Характер отделяемого | Нередко скудное, зловонное; возможны эпидермальные массы и грануляции | Чаще слизистое или слизисто-гнойное, усиливается при обострении | При остром отите гноетечение возникает после прорыва перепонки |
| Нарушение слуха | Кондуктивное или смешанное, может прогрессировать при разрушении слуховых косточек | Преимущественно кондуктивное вследствие перфорации и нарушения подвижности звукопроводящей системы | При туберкулёзном поражении снижение слуха иногда непропорционально выраженное |
| Риск осложнений и лечебная тактика | Высокий риск мастоидальных, лабиринтных и внутричерепных осложнений; при холестеатоме показана санирующая операция | Риск ниже; после санации воспаления возможно слухоулучшающее хирургическое лечение | Острый отит обычно лечат консервативно, при показаниях выполняют парацентез |
Обнаружение краевой перфорации требует целенаправленного поиска холестеатомы с помощью отомикроскопии или эндоскопии уха. Для оценки костных стенок барабанной полости, сосцевидного отростка и слуховых косточек применяется высокоразрешающая компьютерная томография височных костей. Диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография особенно полезна при подозрении на остаточную или рецидивную холестеатому. Выбор операции определяется распространённостью патологического процесса, состоянием звукопроводящей системы и наличием осложнений.