2) ларингофиссура
3) латерофиксация
4) тиреопластика
При двустороннем параличе гортани голосовые складки обычно фиксируются в парамедианном или срединном положении вследствие нарушения функции возвратных гортанных нервов. Во время вдоха они не отводятся латерально, поэтому просвет голосовой щели резко суживается и возникает обструкция верхних дыхательных путей. Типичные проявления — инспираторный стридор, одышка, втяжение уступчивых мест грудной клетки, нарастающая гипоксемия и угроза асфиксии; голос при этом может оставаться относительно сохранным.
Трахеостомия является методом немедленного обеспечения проходимости дыхательных путей: трахеостомическая канюля шунтирует критически суженную голосовую щель и восстанавливает вентиляцию лёгких. Решение принимают прежде всего по клинической выраженности дыхательной недостаточности и данным гибкой ларингоскопии, выявляющей неподвижность обеих складок и отсутствие их абдукции на вдохе. Кислородотерапия, медикаментозные мероприятия и попытка интубации могут рассматриваться как этапы стабилизации, но не должны необоснованно задерживать хирургическое обеспечение дыхательных путей.
Латерофиксация, эндоларингеальная хирургия, ларингофиссура и варианты тиреопластики направлены преимущественно на окончательное расширение дыхательной щели или коррекцию голосовой функции после стабилизации состояния. Они требуют планирования, оценки причины паралича, состояния голосовой функции и риска аспирации. Поэтому в условиях острой дыхательной обструкции эти вмешательства не заменяют трахеостомию как первичную неотложную помощь.
| Признак или метод | Характеристика | Практическое значение |
|---|---|---|
| Двусторонний паралич | Обе голосовые складки неподвижны, обычно занимают парамедианное положение | Высокий риск инспираторной обструкции и острой дыхательной недостаточности |
| Односторонний паралич | Одна складка неподвижна; преобладают дисфония, слабый кашель, иногда дисфагия | Обычно не вызывает критического сужения дыхательной щели и не требует экстренной трахеостомии |
| Гибкая ларингоскопия | Отсутствие абдукции складок на вдохе, уменьшение просвета голосовой щели, оценка уровня и характера обструкции | Основной метод подтверждения функционального паралича и определения срочности помощи |
| Трахеостомия | Формирование искусственного дыхательного пути ниже голосовой щели | Метод выбора при угрожающей жизни обструкции; быстро восстанавливает вентиляцию |
| Латерофиксация | Отведение и фиксация одной голосовой складки латерально | Окончательное расширение дыхательной щели; выполняется после стабилизации, возможна дисфония и аспирация |
| Ларингофиссура и тиреопластика | Доступ к структурам гортани или изменение её каркасно-мягкотканных отношений | Плановые реконструктивные вмешательства, не являющиеся первичным способом экстренного обеспечения дыхательных путей |
После трахеостомии необходимо установить причину паралича: хирургическая травма, опухолевое поражение, заболевания центральной нервной системы или идиопатический процесс. Для уточнения прогноза восстановления функции могут применяться ларингеальная электромиография и визуализация хода возвратных нервов. При длительной неподвижности складок рассматривают деканюляцию и хирургическое расширение голосовой щели. При выборе окончательной операции важно сохранить приемлемое соотношение между проходимостью дыхательных путей, качеством голоса и защитой нижних дыхательных путей.