2) двигательной функции на противоположной стороне
3) чувствительности слизистой оболочки гортани
4) секреции слизистых желез гортани
Возвратный гортанный нерв является преимущественно двигательным нервом гортани: он иннервирует все внутренние мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной мышцы, которая получает волокна наружной ветви верхнего гортанного нерва. Поэтому при одностороннем сдавлении или повреждении возвратного нерва нарушается проведение импульсов к мышцам на стороне поражения, что вызывает их парез или паралич именно на этой же стороне.
Наиболее характерный клинический результат — односторонняя неподвижность голосовой складки, обычно в промежуточном или парамедианном положении. Это проявляется осиплостью, слабым напряжённым голосом, быстрой утомляемостью при разговоре, недостаточностью голосовой смыкательной функции и иногда поперхиванием вследствие ослабления кашлевого толчка. При одностороннем поражении дыхательные нарушения чаще отсутствуют или выражены минимально, поскольку противоположная голосовая складка сохраняет подвижность.
Возвратный нерв также содержит чувствительные волокна от слизистой оболочки ниже голосовой щели, однако нарушение чувствительности не является ведущим признаком его изолированной компрессии. Секреторная функция слизистых желёз не относится к основному клиническому проявлению поражения нерва. Диагноз подтверждают при непрямой или гибкой ларингоскопии выявлением неподвижности голосовой складки, а при необходимости — электромиографией гортани и визуализацией всего анатомического хода нерва, включая область щитовидной железы, трахеопищеводной борозды и средостения.
| Ситуация | Основной механизм | Типичные признаки |
|---|---|---|
| Одностороннее поражение возвратного нерва | Денервация внутренних мышц гортани на стороне поражения | Ипсилатеральный парез или паралич голосовой складки, осиплость |
| Положение голосовой складки при одностороннем параличе | Сохранение функции перстнещитовидной мышцы при выключении остальных внутренних мышц | Промежуточное или парамедианное положение, неполное голосовое смыкание |
| Двустороннее поражение возвратных нервов | Паралич отводящих мышц с обеих сторон | Положение складок около средней линии, инспираторный стридор и риск острой дыхательной недостаточности |
| Поражение наружной ветви верхнего гортанного нерва | Дисфункция перстнещитовидной мышцы | Снижение силы и диапазона голоса, особенно невозможность воспроизводить высокие тоны; полной неподвижности складки обычно нет |
| Чувствительные волокна возвратного нерва | Проведение чувствительности от подскладочного отдела гортани | Возможное ослабление защитного кашлевого рефлекса, но не ведущий признак изолированной односторонней компрессии |
| Ларингоскопия | Оценка спонтанной и фонаторной подвижности голосовых складок | Неподвижность складки на стороне поражения при сохранённой экскурсии противоположной стороны |
| Электромиография гортани | Выявление денервации и снижения рекрутирования двигательных единиц | Подтверждает нейрогенный характер пареза и помогает оценить перспективу восстановления |
Причиной компрессии могут быть операции на щитовидной железе, опухоли шеи и средостения, увеличенные лимфатические узлы, аневризма аорты или воспалительные процессы. Левый возвратный нерв особенно уязвим из-за более длинного внутригрудного хода вокруг дуги аорты, тогда как правый огибает подключичную артерию. При выявлении одностороннего паралича голосовой складки необходимо искать поражение нерва на всём протяжении, а не ограничиваться обследованием гортани.