2) по Денкеру
3) эндоскопическая сфенотомия (+)
4) по Колдуэлл – Люку
Эндоскопическая эндоназальная сфенотомия является оптимальным хирургическим доступом при гнойном воспалении клиновидной пазухи, поскольку обеспечивает прямой подход к её естественному соустью через сфеноэтмоидальный карман. В ходе вмешательства соустье идентифицируют и расширяют, эвакуируют гнойное содержимое, при необходимости удаляют патологически изменённые ткани и создают условия для стойкого дренирования и вентиляции пазухи. Для изолированных воспалительных заболеваний клиновидной пазухи именно трансназальная эндоскопическая операция рассматривается как предпочтительный хирургический метод.
Преимущество эндоскопического доступа состоит в возможности работать под непосредственным визуальным контролем при минимальной травматизации окружающих анатомических структур. Это особенно важно для клиновидной пазухи, стенки которой граничат со зрительными нервами, внутренними сонными артериями, кавернозными синусами и основанием черепа. Классические наружные и трансмаксиллярные доступы требуют более значительного хирургического воздействия и при изолированном сфеноидите не обеспечивают преимуществ перед современной эндоназальной техникой.
Основной принцип хирургического лечения гнойного сфеноидита — устранение блока естественного соустья и обеспечение полноценного оттока инфицированного секрета. Неосложнённый острый бактериальный процесс в отдельных случаях может быть купирован системной антибактериальной терапией, однако сохранение или прогрессирование воспаления, выраженная обструкция пазухи либо развитие орбитальных, неврологических или внутричерепных осложнений требуют своевременного хирургического дренирования.
| Признак или метод | Значение при сфеноидите |
|---|---|
| Головная боль | Наиболее характерная жалоба при изолированном поражении клиновидной пазухи; может быть стойкой, плохо локализуемой, ощущаться в теменной, затылочной или ретроорбитальной области. |
| Эндоскопия полости носа | Позволяет выявить гнойное отделяемое и воспалительные изменения в области сфеноэтмоидального кармана, однако нормальная эндоскопическая картина не исключает изолированный сфеноидит. |
| КТ околоносовых пазух | Основной метод визуализации: выявляет затемнение или заполнение клиновидной пазухи, уровень жидкости, утолщение слизистой, костные изменения и особенности анатомии перед операцией. |
| МРТ | Особенно информативна при подозрении на внутричерепное, орбитальное, сосудистое распространение процесса либо опухолевую патологию клиновидной пазухи. |
| Эндоскопическая сфенотомия | Расширяет естественное соустье клиновидной пазухи, обеспечивает эвакуацию гноя, аэрацию, осмотр её полости и возможность забора материала для микробиологического или гистологического исследования. |
| Зрительные и глазодвигательные нарушения | Рассматриваются как тревожные признаки возможного распространения воспаления на зрительный нерв, верхушку орбиты или структуры кавернозного синуса и требуют срочной оценки распространённости процесса. |
При планировании сфенотомии принципиальное значение имеет предоперационная оценка КТ-анатомии клиновидной пазухи и взаимоотношений её стенок с внутренней сонной артерией, зрительным нервом и основанием черепа. Ширина создаваемого отверстия должна обеспечивать адекватный дренаж и снижать риск последующего рубцового стенозирования сфенотомии. При осложнённом течении хирургическая санация проводится в сочетании с системной антибактериальной терапией и лечением возникших орбитальных, сосудистых или внутричерепных осложнений. Таким образом, выбор эндоскопического эндоназального доступа обусловлен одновременно его анатомической направленностью, эффективностью дренирования и меньшей травматичностью по сравнению с традиционными расширенными доступами.