2) полипотомия полости носа
3) полипэтмоидотомия
4) эндоназальная гайморотомия
Оптимальным методом хирургического лечения полипозного полисинусита является эндоскопическая функциональная эндоназальная полисинусотомия. При этом вмешательстве под визуальным контролем удаляют полипозно изменённые ткани, восстанавливают проходимость естественных соустий и дренажных путей нескольких околоносовых пазух, включая области остиомеатального комплекса, лобной и клиновидной пазух. Функциональный принцип предполагает максимально щадящее отношение к непоражённой слизистой оболочке и сохранение физиологической мукоцилиарной clearance.
Полипозный процесс при распространённом хроническом риносинусите обычно затрагивает не одну пазуху, а несколько анатомически связанных отделов, поэтому изолированное удаление полипов не устраняет обструкцию и не обеспечивает полноценной вентиляции. Эндоскопическая полисинусотомия позволяет одномоментно санировать все вовлечённые пазухи, устранить блок естественных соустий и создать условия для последующей местной терапии, прежде всего интраназальных глюкокортикостероидов. Объём операции определяется эндоскопической картиной и данными компьютерной томографии околоносовых пазух.
Изолированная полипотомия устраняет преимущественно видимую часть полипов, но сохраняет патологически изменённую слизистую и не восстанавливает дренаж пазух. Полипэтмоидотомия ограничена преимущественно решётчатым лабиринтом, а эндоназальная гайморотомия направлена главным образом на верхнечелюстную пазуху; при полисинусите такие вмешательства не соответствуют распространённости процесса.
| Метод или подход | Основная зона воздействия | Преимущества | Ограничения при полипозном полисинусите |
|---|---|---|---|
| Эндоскопическая функциональная полисинусотомия | Естественные соустья и дренажные пути нескольких пазух, полипозная ткань | Восстановление вентиляции и дренажа, щадящее удаление поражённых тканей, возможность лечения распространённого процесса | Требует эндоскопического оборудования, квалификации и последующей противорецидивной терапии |
| Полипотомия полости носа | Полипы, выступающие в носовую полость | Техническая простота, быстрое устранение носовой обструкции | Не устраняет воспаление в пазухах и блок естественных соустий, характеризуется высоким риском рецидива |
| Полипэтмоидотомия | Решётчатый лабиринт и полипозная ткань в его пределах | Воздействие на один из ключевых источников обструкции остиомеатального комплекса | Недостаточна при вовлечении верхнечелюстной, лобной и клиновидной пазух |
| Эндоназальная гайморотомия | Верхнечелюстная пазуха | Обеспечивает доступ и дренирование одной пазухи | Не охватывает множественное поражение околоносовых пазух |
| Открытая или расширенная хирургия пазух | Пазухи через наружные или расширенные доступы | Возможность широкого доступа при осложнениях и отдельных анатомически сложных случаях | Более травматична и обычно не является методом выбора при неосложнённом полипозном процессе |
| Медикаментозная терапия | Воспаление слизистой оболочки и полипозная ткань | Интраназальные глюкокортикостероиды уменьшают отёк, размер полипов и риск рецидива | При стойкой механической обструкции и неэффективности лечения не заменяет хирургическое восстановление дренажа |
Оперативное лечение обычно рассматривают при сохраняющихся симптомах и объективных признаках заболевания несмотря на адекватную медикаментозную терапию, а также при осложнённом течении. После вмешательства необходимы регулярные эндоскопические осмотры, промывание полости носа и длительная местная противовоспалительная терапия. При рецидивирующем или тяжёлом течении могут оцениваться показания к системным глюкокортикостероидам и биологической терапии. Таким образом, эндоскопическая функциональная полисинусотомия является не простым удалением полипов, а восстановлением анатомо-физиологических условий работы околоносовых пазух.