2) языкоглоточного
3) возвратного (+)
4) добавочного
Двусторонний паралич гортани чаще всего обусловлен повреждением обоих возвратных гортанных нервов — ветвей блуждающего нерва, которые обеспечивают двигательную иннервацию практически всех внутренних мышц гортани, за исключением перстнещитовидной мышцы. Наиболее типичные причины поражения — операции на щитовидной и околощитовидных железах, опухолевое или рубцовое поражение шеи и средостения, травма, реже — воспалительные и неврологические заболевания. При двустороннем повреждении нарушается функция задних перстнечерпаловидных мышц, единственных мышц, отводящих голосовые складки.
Голосовые складки обычно фиксируются в срединном или парамедианном положении, поэтому основным проявлением становится значительное сужение голосовой щели и нарушение дыхания: инспираторный стридор, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, иногда приступы острой дыхательной недостаточности. Голос может оставаться относительно сохранным, поскольку складки располагаются близко друг к другу; выраженная дисфония чаще характерна для одностороннего поражения. Диагноз подтверждают непрямой или гибкой ларингоскопией с выявлением двусторонней неподвижности складок, а для уточнения уровня и характера поражения используют электромиографию мышц гортани и визуализацию хода нервов.
| Состояние | Положение голосовых складок | Ведущий симптом | Отличительные признаки и причины |
|---|---|---|---|
| Двустороннее поражение возвратных гортанных нервов | Срединное или парамедианное | Инспираторный стридор, дыхательная недостаточность | Часто после операций на щитовидной железе; при ларингоскопии отсутствуют активные движения обеих складок |
| Односторонний паралич возвратного гортанного нерва | Промежуточное или парамедианное положение одной складки | Осиплость, слабость голоса, утомляемость при речи | Дыхательные нарушения обычно минимальны; выявляется несмыкание голосовой щели |
| Высокое поражение блуждающего нерва | Неподвижность складки с дополнительными нарушениями | Дисфония, дисфагия, поперхивание | Возможны снижение чувствительности гортани и паралич мягкого нёба; поражение шире, чем при изолированной патологии возвратного нерва |
| Механическая фиксация перстнечерпаловидного сустава | Одна или обе складки неподвижны | Дисфония и/или затруднение дыхания | Связана с артритом, опухолью, рубцами; пассивные движения при эндоскопии ограничены, электромиография не показывает денервации |
| Задний стеноз голосовой щели | Складки ограниченно отводятся | Прогрессирующий стридор | Часто развивается после длительной интубации; выявляются рубцовые перемычки и сращение в задних отделах гортани |
| Функциональное нарушение фонации | Движения складок сохранены или непостоянны | Изменение голоса без стойкой обструкции | Отсутствуют органическая неподвижность и признаки денервации; диагноз устанавливают после исключения неврологических и механических причин |
При выраженной двусторонней обструкции первоочередной задачей является обеспечение проходимости дыхательных путей, вплоть до экстренной трахеостомии. В стабильных случаях применяют эндоскопические методы расширения голосовой щели, стремясь сохранить максимально возможное качество голоса. Обязательны поиск причины поражения по ходу возвратных нервов и оценка функции гортани в динамике, поскольку восстановление иннервации возможно не во всех случаях.