2) языкоглоточного
3) возвратного (+)
4) добавочного
Возвратный гортанный нерв является ветвью блуждающего нерва и обеспечивает двигательную иннервацию почти всех внутренних мышц гортани, за исключением перстнещитовидной мышцы. Его повреждение нарушает отведение, приведение и регулирование напряжения голосовой складки на стороне поражения, вследствие чего она становится неподвижной или резко ограниченной в движении. Наиболее типичное положение парализованной складки — парамедианное, поскольку сохраняется действие перстнещитовидной мышцы, иннервируемой наружной ветвью верхнего гортанного нерва.
Клинически одностороннее поражение проявляется осиплостью, снижением силы и устойчивости голоса, быстрой голосовой утомляемостью, иногда слабостью кашлевого толчка и эпизодами поперхивания. Дыхательная недостаточность обычно отсутствует, поскольку противоположная голосовая складка сохраняет подвижность и обеспечивает достаточную ширину голосовой щели. Диагноз подтверждают при видеоларингоскопии или стробоскопии, выявляющих неподвижность складки, неполное смыкание голосовой щели и компенсаторную гипераддукцию здоровой стороны.
Повреждение возможно после операций на щитовидной железе, трахее, пищеводе и органах средостения, при опухолях шеи и грудной клетки, травме либо компрессии нерва. Особенно протяжённым является левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты, поэтому левосторонний паралич требует исключения патологического процесса в средостении и верхних отделах грудной клетки. При отсутствии очевидной причины проводят визуализацию всего анатомического хода нерва от основания черепа до средостения.
| Диагностический признак | Поражение возвратного гортанного нерва | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Подвижность голосовой складки | Отсутствует или значительно ограничена с одной стороны | Основной эндоскопический признак нейрогенного паралича |
| Положение голосовой складки | Чаще парамедианное или промежуточное | Зависит от уровня и полноты повреждения нервных волокон |
| Голос | Осиплый, слабый, быстро утомляемый | Обусловлен неполным смыканием голосовой щели |
| Дыхание | Обычно сохранено | Выраженный стридор более характерен для двустороннего паралича |
| Глотание и кашель | Возможны поперхивание и слабый кашлевой толчок | Указывают на недостаточную защиту нижних дыхательных путей |
| Поражение верхнего гортанного нерва | Подвижность складки относительно сохранена | Преобладают снижение высоты голоса и невозможность воспроизводить высокие звуки |
| Фиксация перстнечерпаловидного сустава | Может имитировать паралич | Различается с помощью электромиографии гортани и оценки пассивной подвижности сустава |
Тактика лечения определяется причиной, длительностью нарушения и выраженностью голосовых и аспирационных расстройств. На раннем этапе применяют наблюдение, лечение основного заболевания и голосовую терапию, поскольку при нейропраксии возможно спонтанное восстановление функции нерва. При стойкой недостаточности смыкания голосовой щели выполняют инъекционную ларингопластику, медиализацию голосовой складки или реиннервационные вмешательства. Электромиография мышц гортани помогает оценить степень денервации и прогноз восстановления.