2) β-гемолитический стрептококк группы А (+)
3) синегнойная палочка
4) пневмококк
Основным бактериальным возбудителем острого тонзиллофарингита является Streptococcus pyogenes — β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Он вызывает воспаление слизистой оболочки глотки и небных миндалин с экссудацией, лихорадкой, выраженной болью при глотании и болезненностью передних шейных лимфатических узлов. Наиболее часто БГСА-инфекция встречается у детей школьного возраста и подростков; при этом в общей структуре тонзиллофарингитов вирусные инфекции остаются более распространенными.
Клиническими признаками, повышающими вероятность стрептококковой этиологии, считаются внезапное начало заболевания, температура выше 38 °C, отсутствие кашля и ринита, гиперемия и налеты на миндалинах, болезненная передняя шейная лимфаденопатия. Однако экссудативный тонзиллит сам по себе не является достаточным критерием, поскольку подобная картина возможна при аденовирусной и инфекционно-мононуклеозной инфекции. Для подтверждения применяют экспресс-тест на антиген БГСА, а при отрицательном результате у детей и подростков — культуральное исследование мазка из ротоглотки.
| Этиология | Характерные признаки | Диагностическая тактика и значение |
|---|---|---|
| БГСА (Streptococcus pyogenes) | Лихорадка, сильная боль в горле, отсутствие кашля, налеты на миндалинах, болезненные передние шейные лимфоузлы | Экспресс-тест на антиген или посев; при подтверждении показана антибактериальная терапия для сокращения симптомов и профилактики осложнений |
| Респираторные вирусы | Кашель, насморк, осиплость, конъюнктивит, постепенное начало; возможен тонзиллярный экссудат | Обычно клиническая диагностика; антибиотики не показаны при отсутствии доказательств бактериальной инфекции |
| Вирус Эпштейна—Барр | Выраженная слабость, генерализованная лимфаденопатия, длительная лихорадка, гепатоспленомегалия, массивные налеты | Общий анализ крови, атипичные мононуклеары, серологические тесты; аминопенициллины без показаний могут вызвать характерную экзантему |
| Стрептококки групп C и G | Могут вызывать сходный острый фарингит, чаще у подростков и взрослых | Выявляются бактериологическим исследованием; клинически надежно отличить от БГСА невозможно |
| Fusobacterium necrophorum | Тяжелое или затяжное течение у подростков и молодых взрослых, односторонняя боль, выраженная интоксикация | Следует учитывать при подозрении на паратонзиллярный абсцесс или синдром Лемьера; рутинное тестирование при неосложненном фарингите не выполняется |
| Corynebacterium diphtheriae | Плотные серо-белые пленки, кровоточивость при попытке их удаления, бычья шея , токсикоз | Неотложное бактериологическое подтверждение, изоляция и введение противодифтерийной сыворотки по клиническим показаниям |
При подтвержденном тонзиллофарингите, вызванном БГСА, препаратами выбора являются феноксиметилпенициллин или амоксициллин; продолжительность курса определяется клиническими рекомендациями и выбранным препаратом. Назначение антибиотиков при вирусных формах не приносит пользы и повышает риск нежелательных явлений и антибиотикорезистентности. Нелеченная стрептококковая инфекция может осложняться паратонзиллярным абсцессом, а в отдельных случаях — острой ревматической лихорадкой и постстрептококковым гломерулонефритом.