2) средний
3) задний
4) верхний
Основным источником кровотечений из перегородки носа является передний отдел, прежде всего сосудистая зона Киссельбаха—Литтла, расположенная в передненижней части перегородки. Здесь анастомозируют ветви передней решётчатой, клиновидно-нёбной, большой нёбной и верхней губной артерий, формируя поверхностное сосудистое сплетение. Слизистая в этой области легко травмируется и пересыхает, поэтому именно здесь возникает большинство эпизодов эпистаксиса.
Переднее кровотечение обычно проявляется истечением крови через одну ноздрю, хорошо определяется при передней риноскопии и чаще имеет умеренную интенсивность. Провоцирующими факторами служат механическая травма слизистой, сухой воздух, воспалительные заболевания носа, интенсивное сморкание, местное применение препаратов и нарушения гемостаза. Диагностически важен осмотр перегородки после удаления сгустков и местной вазоконстрикции; видимый кровоточащий сосуд в зоне Киссельбаха позволяет выполнить направленную коагуляцию.
Кровотечения из задних отделов чаще связаны с ветвями клиновидно-нёбной артерии и могут быть более массивными, особенно у пожилых пациентов с артериальной гипертензией или принимающих антикоагулянты. При них кровь нередко стекает в носоглотку и рот, а источник не визуализируется при обычной передней риноскопии. Поэтому анатомическая локализация кровотечения определяет не только диагностическую тактику, но и выбор метода остановки крови.
| Признак | Переднее кровотечение | Заднее кровотечение |
|---|---|---|
| Типичная локализация | Передненижняя часть перегородки, зона Киссельбаха—Литтла | Задние отделы полости носа; чаще область ветвей клиновидно-нёбной артерии, обычно не на перегородке |
| Направление оттока крови | Преимущественно наружу через ноздрю, чаще односторонне | Кровь часто стекает по задней стенке глотки и может поступать в рот |
| Возможность визуализации | Источник обычно виден при передней риноскопии после удаления сгустков | Источник часто не определяется при передней риноскопии; требуется эндоскопическое исследование |
| Типичная интенсивность | Чаще небольшая или умеренная, гемодинамика обычно стабильна | Нередко массивная, с риском анемии, аспирации и гемодинамической нестабильности |
| Предрасполагающие факторы | Сухость слизистой, ринит, ковыряние в носу, интенсивное сморкание, локальная травма | Пожилой возраст, артериальная гипертензия, атеросклероз, антикоагулянтная или антиагрегантная терапия |
| Первичная лечебная тактика | Наклон головы вперёд, прижатие крыльев носа, местный вазоконстриктор и точечная химическая или электрохирургическая коагуляция | Тампонада задних отделов, эндоскопическая остановка кровотечения, при неэффективности — хирургическая перевязка или эндоваскулярная эмболизация |
При неосложнённом переднем эпистаксисе пациент должен сидеть с наклонённой вперёд головой, чтобы предотвратить заглатывание крови. Прижатие мягкой части носа непрерывно в течение 10–15 минут часто обеспечивает гемостаз. Двустороннюю глубокую коагуляцию перегородки выполняют осторожно, поскольку повреждение слизистой с обеих сторон повышает риск перфорации. Рецидивирующее, длительное или гемодинамически значимое кровотечение требует эндоскопической оценки и обследования системы гемостаза.