2) контактный (+)
3) преформированный
4) лимфогенный
При хроническом гнойном среднем отите инфекция чаще всего проникает в полость черепа контактным путём, то есть непосредственно из очага воспаления в среднем ухе или сосцевидном отростке через костные структуры. Этому способствуют хронический остеомиелит височной кости, грануляционная ткань и холестеатома, вызывающая постепенную резорбцию кости. Наиболее уязвимы крыша барабанной полости и антрума, задняя стенка сосцевидного отростка, костная пластинка над сигмовидным синусом, а также участки лабиринтной капсулы.
При разрушении костных перегородок воспалительный процесс распространяется на твёрдую мозговую оболочку, венозные синусы и вещество мозга. Так формируются отогенный менингит, эпидуральный или субдуральный абсцесс, абсцесс височной доли или мозжечка, тромбоз сигмовидного и поперечного синусов. Холестеатома особенно часто становится причиной контактного распространения благодаря выраженному остеолитическому действию и нарушению естественной изоляции среднего уха от внутричерепных структур.
Настораживающими признаками внутричерепного осложнения являются сохраняющаяся или усиливающаяся головная боль, лихорадка, рвота, ригидность затылочных мышц, угнетение сознания, очаговая неврологическая симптоматика и признаки септического состояния. Компьютерная томография височных костей выявляет костные дефекты и холестеатому, а магнитно-резонансная томография с контрастированием позволяет оценить оболочки мозга, абсцессы и состояние венозных синусов.
| Анатомическая зона или механизм | Путь распространения и диагностические признаки | Наиболее вероятное осложнение |
|---|---|---|
| Хронический остеит, грануляции, холестеатома | Разрушение костных перегородок и непосредственное продолжение воспаления за пределы среднего уха | Формирование внутричерепного очага инфекции |
| Крыша барабанной полости и антрума | Дефект tegmen tympani обеспечивает контакт с твёрдой мозговой оболочкой средней черепной ямки | Менингит, эпидуральный абсцесс, абсцесс височной доли |
| Задняя стенка сосцевидного отростка и область задней черепной ямки | Распространение через костные дефекты в направлении мозжечка | Эпидуральный абсцесс или абсцесс мозжечка |
| Костная пластинка над сигмовидным синусом | Воспаление контактирует с венозной стенкой; на КТ возможна деструкция костной пластинки, на МР-венографии — нарушение кровотока | Тромбоз сигмовидного или поперечного синуса |
| Овальное и круглое окна, лабиринтная капсула | Инфекция может проникать во внутреннее ухо с последующим распространением по внутренним слуховым и ликворным путям | Лабиринтит, нейросенсорная тугоухость, отогенный менингит |
| Гематогенный и лимфогенный пути | Возможны при генерализации инфекции, однако из-за анатомической близости очага к полости черепа обычно имеют второстепенное значение | Отдалённые септические очаги и системная инфекция |
Выявление костной деструкции при хроническом среднем отите требует исключения холестеатомы и внутричерепного распространения процесса. Лечение включает срочную системную антибактериальную терапию с учётом предполагаемой флоры и обязательную санацию гнойного очага. При холестеатоме, деструкции кости или сформировавшемся осложнении показано хирургическое вмешательство, нередко совместно с нейрохирургической помощью.