2) незамедлительное введение противодифтерийной сыворотки, антибиотиков, при асфиксии – трахеостомия (+)
3) вдыхание теплого и сухого воздуха, назначение теплых ножных ванн и обильного питья, назначение противовирусных препаратов в ингаляционном и парентеральном виде, при ухудшении дыхания – коникотомия
4) введение кардиотонических, мочегонных, дезинтоксикационных препаратов в виде ингаляций и парентерально, уход за полостью рта, своевременный прием жидкости – до 3 литров в сутки
Дифтерийный стеноз гортани развивается вследствие сочетания отёка слизистой оболочки, рефлекторного спазма и образования плотных фибринозных плёнок в области гортани и трахеи. Возбудитель — токсигенный Corynebacterium diphtheriae; его экзотоксин повреждает эпителий и вызывает местный некроз, а также системную интоксикацию. Плотные серо-белые налёты прочно спаяны с подлежащими тканями, поэтому их насильственное удаление может привести к кровотечению и усилить обструкцию дыхательных путей.
Основу лечения составляет немедленное введение противодифтерийной сыворотки по клиническому подозрению, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. Антитоксин нейтрализует циркулирующий токсин, но не устраняет уже связавшийся с клетками токсический эффект, поэтому промедление ухудшает прогноз. Антибактериальная терапия препаратами пенициллинового ряда или макролидами подавляет размножение возбудителя, прекращает дальнейшую продукцию токсина и способствует санации носоглотки.
При нарастающей дыхательной недостаточности приоритетом является восстановление проходимости дыхательных путей, подача кислорода и мониторинг газообмена. При декомпенсированном стенозе или асфиксии выполняют экстренное обеспечение дыхательных путей; в рамках данного вопроса таким методом является трахеостомия. Противовоспалительные, мочегонные и дегидратационные средства не воздействуют на дифтерийный токсин и фибринозные плёнки, а коникотомия у детей ограничена анатомическими особенностями и не является стандартной заменой полноценной трахеостомии.
| Состояние или признак | Клиническая характеристика | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Дифтерийное поражение гортани | Осиплость или афония, лающий кашель, инспираторный стридор, серо-белые плёнки, признаки интоксикации | Немедленное введение противодифтерийной сыворотки и начало антибиотикотерапии |
| Компенсированный стеноз | Шумный вдох преимущественно при нагрузке или беспокойстве, умеренная дисфония, газообмен существенно не нарушен | Наблюдение в стационаре, кислород, готовность к экстренному обеспечению дыхательных путей |
| Субкомпенсированный стеноз | Стридор в покое, втяжение уступчивых мест грудной клетки, тахикардия, тревожность, нарастающая гипоксемия | Интенсивная терапия и постоянный мониторинг; нельзя откладывать решение о санации дыхательных путей |
| Декомпенсированный стеноз | Выраженная одышка, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры, истощение, гипоксемия и гиперкапния, нарушение сознания | Экстренное обеспечение проходимости дыхательных путей, обычно хирургическим способом при неэффективности или невозможности интубации |
| Асфиксия | Редкое или агональное дыхание, брадикардия, резкий цианоз, угнетение сознания, остановка дыхания | Немедленная трахеостомия или другой экстренный способ восстановления вентиляции с последующей реанимационной поддержкой |
| Вирусный круп | Чаще сопровождается катаральными явлениями, лихорадкой, лающим кашлем; типичные плёнки отсутствуют | Этиология иная; противодифтерийная сыворотка не показана, требуется лечение вирусного стеноза |
| Острый эпиглоттит | Высокая лихорадка, выраженная боль при глотании, слюнотечение, вынужденное положение сидя; грубая ларингоскопия может ухудшить обструкцию | Контролируемое обеспечение дыхательных путей и антибактериальная терапия, без травматичного осмотра гортани |
Дифтерия требует изоляции пациента и извещения санитарно-эпидемиологических служб. Бактериологическое исследование мазков из зева и носа необходимо для подтверждения инфекции и контроля санации, но не должно задерживать введение антитоксина. Контактным лицам проводят обследование, химиопрофилактику и оценку прививочного статуса. Профилактика тяжёлого стеноза основывается прежде всего на своевременной вакцинации против дифтерии.