2) β-гемолитический стрептококк группы А (+)
3) аденовирусы
4) пневмококки
β-гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes) является наиболее частой бактериальной причиной острого тонзиллита, особенно у детей и подростков. Микроорганизм колонизирует эпителий небных миндалин, используя факторы адгезии и М-белок, что вызывает выраженную местную воспалительную реакцию с отёком, гиперемией и нередко гнойным экссудатом в лакунах. Клинически характерны внезапная боль в горле, лихорадка, болезненность передних шейных лимфатических узлов и отсутствие кашля и ринита.
Для оценки вероятности стрептококковой инфекции применяют шкалу Centor или модифицированную шкалу McIsaac, учитывающую лихорадку, отсутствие кашля, налёты на миндалинах, переднюю шейную лимфаденопатию и возраст пациента. Диагноз подтверждают экспресс-тестом на антиген стрептококка группы A; при отрицательном результате у детей и подростков целесообразно выполнить посев мазка из зева. Выявление возбудителя важно для предупреждения гнойных осложнений и острой ревматической лихорадки.
Вирусы в целом являются частой причиной острого тонзиллофарингита, однако среди представленных вариантов аденовирусная инфекция обычно сопровождается катаральными проявлениями, конъюнктивитом и кашлем. При подтверждённом стрептококковом тонзиллите препаратами выбора остаются пенициллин или амоксициллин; при аллергии используют альтернативные схемы с учётом её типа. Антибактериальная терапия не показана при клинически вероятной вирусной инфекции.
| Этиология | Типичные признаки | Диагностический подход | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Streptococcus pyogenes, β-гемолитический стрептококк группы A | Высокая температура, интенсивная боль при глотании, налёты на миндалинах, болезненные передние шейные узлы, обычно без кашля | Экспресс-тест на антиген; при необходимости — культуральное исследование мазка | Пенициллин или амоксициллин при подтверждённой инфекции |
| Аденовирусы | Тонзиллит с ринитом, кашлем, конъюнктивитом, иногда диареей; налёты могут имитировать бактериальную инфекцию | Клиническая оценка; вирусологические тесты по эпидемиологическим показаниям | Симптоматическая терапия, антибиотики не показаны |
| Золотистый стафилококк | Не является типичной ведущей причиной острого тонзиллита; возможна колонизация без заболевания | Посев показан преимущественно при нетипичном или осложнённом течении | Антибиотик выбирают только при доказанной клинически значимой инфекции |
| Пневмококки | Редкая причина изолированного острого тонзиллита; чаще связаны с инфекциями среднего уха, пазух или нижних дыхательных путей | Рутинное исследование мазка из зева не имеет диагностической ценности | Лечение определяется локализацией и подтверждённой чувствительностью |
| Высокая вероятность стрептококковой инфекции | Высокий балл Centor/McIsaac: лихорадка, налёты, отсутствие кашля, болезненная шейная лимфаденопатия | Экспресс-тест или посев; клинические критерии не заменяют подтверждение у детей | Рациональная антибактериальная терапия после подтверждения |
| Признаки вирусного тонзиллофарингита | Кашель, насморк, осиплость, конъюнктивит, постепенное начало заболевания | Дополнительные микробиологические исследования обычно не требуются | Питьевой режим, анальгетики и жаропонижающие средства |
Ключевым осложнением стрептококкового тонзиллита является паратонзиллярный абсцесс, а к поздним иммунным осложнениям относятся острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит. Наличие выраженной односторонней боли, тризма, асимметрии мягкого нёба или смещения язычка требует исключения абсцесса. Самостоятельное назначение антибиотиков без подтверждения бактериальной природы повышает риск нежелательных реакций и антибиотикорезистентности.