2) задним
3) передне-нижним
4) передне-верхним (+)
Наиболее частая локализация паратонзиллярного абсцесса — передне-верхний отдел, в области верхнего полюса небной миндалины между ее капсулой и передней небной дужкой. Такое преимущественное поражение связано с инфицированием крипт миндалины и малых слизистых желез Вебера, расположенных в надтонзиллярной зоне. При нарушении оттока секрета воспалительный процесс распространяется в рыхлую паратонзиллярную клетчатку, где формируется полость с гнойным содержимым.
Типичная клиническая картина включает одностороннюю интенсивную боль в горле с иррадиацией в ухо, выраженную одинофагию, тризм, гнусавый или картофельный голос и слюнотечение. При передне-верхней локализации выявляются выбухание мягкого неба и передней небной дужки на стороне поражения, смещение небной занавески и язычка в противоположную сторону, асимметрия зева. Диагноз обычно устанавливают клинически; наличие флюктуации или получение гноя при пункции подтверждает абсцедирование, тогда как при паратонзиллите без абсцесса гной не аспирируется.
Другие варианты встречаются значительно реже и могут иметь менее характерную картину. При сомнительном осмотре, подозрении на распространение инфекции в парафарингеальное пространство или невозможности выполнить полноценную пункцию применяют ультразвуковое исследование, а при глубокой локализации — компьютерную томографию шеи с контрастированием. Лечение сформированного абсцесса основано на дренировании, системной антибактериальной терапии с покрытием стрептококков и анаэробов, обезболивании и коррекции обезвоживания.
| Локализация или состояние | Анатомическая область | Основные диагностические признаки | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Передне-верхний абсцесс | Верхний полюс небной миндалины, пространство между капсулой и передней небной дужкой | Наиболее выраженное выбухание мягкого неба, отклонение язычка в здоровую сторону, тризм, асимметрия зева | Самый частый вариант; обычно хорошо определяется при фарингоскопии и доступен для пункции или разреза |
| Передне-нижний абсцесс | Нижний полюс миндалины и прилежащая передняя дужка | Выбухание в нижних отделах зева, иногда без выраженного смещения язычка | Может быть труднее распознать при обычном осмотре; требуется тщательная оценка нижнего полюса миндалины |
| Задний абсцесс | Пространство между небной миндалиной и задней небной дужкой | Заднебоковое выпячивание, дисфагия и боль; тризм и отклонение язычка могут быть менее выражены | Следует дифференцировать с парафарингеальным процессом и воспалением задней стенки глотки |
| Боковой, или наружный, абсцесс | Латеральнее капсулы миндалины, с возможным распространением в парафарингеальное пространство | Глубокая боль, значительный тризм, токсикоз, болезненность и отек шеи | Выше риск поражения глубоких фасциальных пространств и осложнений; показана КТ с контрастированием |
| Паратонзиллит без абсцедирования | Диффузное воспаление паратонзиллярной клетчатки | Отек и гиперемия без четкой полости, флюктуация отсутствует, при пункции гной не получают | Возможна консервативная терапия, но необходим контроль, поскольку состояние может перейти в абсцесс |
| Сформированный паратонзиллярный абсцесс | Ограниченная гнойная полость вокруг небной миндалины | Резкая односторонняя боль, тризм, картофельный голос, выбухание; диагностически значимо получение гноя при аспирации | Требует эвакуации гноя и антибактериальной терапии; при угрозе обструкции дыхательных путей лечение не откладывают |
| Парафарингеальный абсцесс | Глубокое боковое пространство глотки за пределами паратонзиллярной клетчатки | Лихорадка и выраженная интоксикация, боль и припухлость шеи, ограничение движений шеи, медиальное выбухание боковой стенки глотки | Опасен распространением к сосудисто-нервному пучку и средостению; требует КТ и лечения в стационаре |
Передне-верхняя зона является наиболее уязвимой из-за особенностей строения крипт и наличия желез Вебера, поэтому именно здесь чаще всего формируется гнойная полость. Отклонение язычка в здоровую сторону отражает объемное воздействие абсцесса, но само по себе не заменяет пункционную верификацию. Отсутствие улучшения после дренирования требует исключить глубокую инфекцию шеи, неадекватный отток или другую патологию. При повторных эпизодах может рассматриваться тонзиллэктомия после купирования острого воспаления.