2) стрептококковая (+)
3) фузоспирохетозная
4) грибковая
Стрептококковая этиология, прежде всего инфекция, вызванная β-гемолитическим стрептококком группы A (Streptococcus pyogenes), является классическим показанием к системной антибактериальной терапии при остром тонзиллите. Эрадикация возбудителя сокращает продолжительность симптомов, снижает риск гнойных осложнений (паратонзиллярного абсцесса, шейного лимфаденита) и предупреждает позднее развитие острой ревматической лихорадки. Препаратами первой линии обычно служат пенициллин или амоксициллин; выбор альтернативы определяется характером аллергии и локальными данными о резистентности.
Клинически стрептококковый тонзиллит чаще проявляется острым началом, лихорадкой, выраженной болью при глотании, увеличением и болезненностью передних шейных лимфатических узлов, гиперемией и налётами на миндалинах при отсутствии кашля и выраженного ринита. Однако эти признаки не обладают абсолютной специфичностью, поэтому при наличии диагностической неопределённости используют экспресс-тест на антиген стрептококка группы A и/или бактериологическое исследование мазка из ротоглотки. Для предварительной оценки вероятности инфекции применяются шкалы Centor или McIsaac.
При вирусном тонзиллите антибактериальные препараты неэффективны и не должны назначаться профилактически. Фузоспирохетозная ангина и кандидоз ротоглотки требуют отдельной верификации и этиотропного подхода, поскольку стандартная схема лечения стрептококкового тонзиллита для них не является универсальной. Таким образом, в рамках типичного алгоритма ведения острого тонзиллита именно подтверждённая или высоковероятная стрептококковая природа определяет необходимость антибактериальной терапии.
| Этиология | Наиболее характерные признаки | Подтверждение | Принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Стрептококковая, чаще группа A | Лихорадка, интенсивная односторонняя или двусторонняя боль при глотании, налёты на миндалинах, болезненные передние шейные лимфоузлы, отсутствие кашля | Экспресс-тест на антиген; при необходимости — посев мазка из зева | Системный антибиотик при подтверждённой инфекции или высокой клинической вероятности; предпочтительно пенициллин или амоксициллин |
| Вирусная | Кашель, насморк, осиплость, конъюнктивит, диффузные катаральные явления; иногда стоматит | Обычно клиническая диагностика; специальные тесты выполняются по показаниям | Симптоматическое лечение, регидратация; антибиотики не показаны |
| Фузоспирохетозная, или ангина Венсана | Чаще односторонний язвенно-некротический процесс, грязно-серый налёт, неприятный запах, умеренная болезненность | Микроскопия отделяемого, бактериологическое исследование с учётом клинической картины | Специфическая антибактериальная терапия по показаниям, санация очага и местное лечение |
| Грибковая, чаще кандидозная | Белые творожистые налёты, склонность к рецидивам, связь с антибиотикотерапией, сахарным диабетом или иммунодефицитом | Микроскопия и культуральное исследование материала с миндалин | Местные или системные противогрибковые препараты и коррекция предрасполагающих факторов |
| Шкала Centor/McIsaac | Учитывает лихорадку, отсутствие кашля, налёты или отёк миндалин, болезненность передних шейных узлов и возраст | Клиническая оценка вероятности стрептококковой инфекции | Помогает определить необходимость экспресс-теста и ограничить необоснованное назначение антибиотиков |
| Цель антибактериальной терапии при стрептококковом тонзиллите | Устранение возбудителя из ткани миндалин и снижение бактериальной нагрузки | Оценка клинического ответа и, при необходимости, контрольное микробиологическое исследование | Профилактика перитонзиллита, инвазивных осложнений и острой ревматической лихорадки |
Одного наличия налётов на миндалинах недостаточно для автоматического назначения антибиотика, поскольку экссудативный тонзиллит возможен и при вирусных инфекциях. При отрицательном тесте на стрептококк группы A антибактериальная терапия обычно не требуется, если отсутствуют иные доказанные бактериальные причины. Неосложнённое течение и клиническое улучшение оценивают в динамике, а при ухудшении исключают паратонзиллярный абсцесс, инфекционный мононуклеоз и другие заболевания. Рациональный выбор препарата должен учитывать подтверждённую этиологию, аллергоанамнез и локальные рекомендации по антибиотикорезистентности.