2) местное воспалительное изменение при наличии хронического нагноения в поврежденных пазухах
3) возникновение острого нагноительного процесса в поврежденных пазухах
4) возникновение риносинусоликвореи
При закрытой травме околоносовых пазух немедленная операция показана при подозрении на внутричерепное осложнение, поскольку повреждение задних стенок лобной, решётчатой или клиновидной пазухи может сопровождаться проникновением костных фрагментов, крови и инфицированного содержимого в полость черепа. Наиболее опасны посттравматический менингит, внутричерепной абсцесс, эпидуральная или субдуральная гематома, пневмоцефалия и повреждение твёрдой мозговой оболочки. Даже вероятный, а не окончательно подтверждённый диагноз требует срочной компьютерной томографии лицевого скелета и головного мозга и решения вопроса о хирургической санации совместно с нейрохирургом.
Клиническими признаками, усиливающими подозрение на внутричерепное осложнение, являются нарушение сознания, нарастающая головная боль, повторная рвота, судороги, очаговый неврологический дефицит, менингеальные симптомы, лихорадка с ухудшением общего состояния и появление ликвореи. На КТ оценивают дефекты стенок пазух, состояние основания черепа, наличие пневмоцефалии, внутричерепных кровоизлияний, инородных тел и сообщения пазухи с полостью черепа. Цель вмешательства — устранить источник инфекции, удалить нежизнеспособные ткани и инородные фрагменты, восстановить целостность твёрдой мозговой оболочки и ликвидировать патологическое сообщение.
Изолированное острое воспаление или обострение хронического нагноения в повреждённой пазухе обычно не являются основанием для немедленной операции: первоначально применяют антибактериальную терапию, деконгестанты, обезболивание и динамическое наблюдение, если отсутствуют орбитальные и внутричерепные осложнения. Риноликворея требует подтверждения ликворного характера отделяемого и оценки её длительности; при кратковременной утечке возможно консервативное ведение, тогда как сохраняющаяся ликворея, менингит или дефект основания черепа требуют хирургического закрытия.
| Ситуация | Ключевые признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Подозрение на внутричерепное осложнение | Нарушение сознания, менингеальные симптомы, судороги, очаговый дефицит; на КТ — пневмоцефалия, гематома, костные фрагменты или дефект основания черепа | Неотложная КТ, консультация нейрохирурга и срочное оперативное лечение по показаниям |
| Травматическое повреждение стенок пазух без осложнений | Перелом без внутричерепного сообщения, стабильное неврологическое состояние, отсутствие прогрессирующей гематомы | Наблюдение, обезболивание, контрольная визуализация и лечение по характеру перелома |
| Острый посттравматический риносинусит | Боль, заложенность носа, гнойное отделяемое, локальная воспалительная реакция без признаков поражения орбиты или мозга | Консервативная терапия; хирургия при неэффективности лечения или развитии осложнений |
| Обострение хронического нагноения пазухи | Гнойный процесс в ранее изменённой пазухе, но без признаков внутричерепного распространения | Антибактериальная терапия и санация по плановым или срочным показаниям, но не автоматически немедленная операция |
| Риноликворея | Прозрачное одностороннее отделяемое, усиливающееся при наклоне; подтверждение β2-трансферрином или β-trace protein | Постельный режим и наблюдение при кратковременной утечке; эндоскопическое закрытие дефекта при персистировании или осложнениях |
| Орбитальное осложнение | Экзофтальм, диплопия, ограничение движений глаза, снижение зрения, выраженный отёк век | Срочная КТ орбит и пазух; неотложная хирургическая декомпрессия и дренирование при абсцессе или угрозе зрению |
Таким образом, определяющим критерием срочности является не сам факт перелома или воспаления пазухи, а вероятность распространения травматического или инфекционного процесса в полость черепа. При сомнительных симптомах приоритет имеют нейровизуализация и оценка состояния твёрдой мозговой оболочки. Раннее вмешательство снижает риск менингита, внутричерепного абсцесса и стойкой ликвореи.