2) В12-фолиеводефицитная
3) гемолитическая
4) апластическая
Профузное или повторное носовое кровотечение приводит к потере эритроцитов и гемоглобина вместе с содержащимся в них железом. В первые часы после острой кровопотери анемия обычно имеет нормоцитарный и нормохромный характер, поскольку эритроциты теряются пропорционально объёму циркулирующей крови. При продолжающихся или рецидивирующих кровотечениях истощаются запасы железа, снижается синтез гемоглобина и формируется хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия.
Типичными признаками являются снижение гемоглобина, среднего объёма эритроцита (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), повышение ширины распределения эритроцитов (RDW), а также уменьшение ферритина и насыщения трансферрина железом. Ферритин отражает запасы железа, однако при воспалении может быть ложно нормальным или повышенным; в такой ситуации учитывают насыщение трансферрина и клинический контекст. Клинически возможны слабость, бледность, одышка при нагрузке, сердцебиение, головокружение, ломкость ногтей и извращение вкуса.
В12-фолиеводефицитная анемия обусловлена нарушением синтеза ДНК и обычно является макроцитарной, гемолитическая — усиленным разрушением эритроцитов, а апластическая — недостаточностью костномозгового кроветворения с развитием панцитопении. Поэтому именно дефицит железа наиболее закономерен при длительной кровопотере из носа, особенно если она повторяется или сопровождается недостаточным поступлением железа.
| Состояние | MCV и морфология эритроцитов | Ретикулоциты | Ключевые лабораторные признаки | Механизм и отличительные особенности |
|---|---|---|---|---|
| Острая постгеморрагическая анемия | Обычно нормоцитарная и нормохромная | Повышаются через 3–5 суток при сохранённой функции костного мозга | Снижение гемоглобина; ферритин вначале может оставаться нормальным | Следствие одномоментной потери цельной крови; предшествует формированию железодефицита при продолжающейся кровопотере |
| Железодефицитная анемия | Микроцитоз, гипохромия, анизоцитоз | Низкие или неадекватно нормальные для степени анемии | Ферритин снижен, насыщение трансферрина обычно <20%, ОЖСС повышена | Истощение запасов железа и нарушение синтеза гемоглобина; наиболее характерна для хронических повторных кровотечений |
| Анемия хронического воспаления | Нормоцитарная или умеренно микроцитарная | Низкие или нормальные | Ферритин нормальный или повышенный, ОЖСС снижена, насыщение трансферрина снижено | Железо секвестрируется в депо под влиянием гепсидина; важно отличать от истинного дефицита железа |
| В12- или фолиеводефицитная анемия | Макроцитарная, возможны макроовалоциты и гиперсегментация нейтрофилов | Снижены | Повышены ЛДГ и непрямой билирубин; снижены витамин B12 или фолаты | Нарушение синтеза ДНК, а не потеря железа; возможны неврологические проявления при дефиците B12 |
| Гемолитическая анемия | Чаще нормоцитарная | Повышены | Повышены непрямой билирубин и ЛДГ, снижена концентрация гаптоглобина | Ускоренное разрушение эритроцитов; нередко определяется спленомегалия или желтушность |
| Апластическая анемия | Нормоцитарная или умеренно макроцитарная | Резко снижены | Панцитопения, гипоцеллюлярный костный мозг | Недостаточность кроветворения; носовые кровотечения могут быть следствием тромбоцитопении, а не первичной причиной анемии |
Тактика включает устранение источника кровотечения, оценку общего анализа крови, ферритина, трансферрина и насыщения трансферрина железом. При подтверждённом дефиците назначают препараты железа; внутривенное введение рассматривают при непереносимости или неэффективности пероральной терапии, а также при необходимости быстрого восполнения дефицита. Гемотрансфузия определяется тяжестью состояния, симптомами и гемодинамикой, а не только числом гемоглобина. Рецидивирующие кровотечения требуют оториноларингологического обследования и поиска факторов риска, включая артериальную гипертензию, приём антикоагулянтов и нарушения гемостаза.