2) линкосамиды
3) ?-лактамы (+)
4) фторхинолоны
β-Лактамные антибиотики являются препаратами выбора при подтверждённом остром тонзиллофарингите, вызванном β-гемолитическим стрептококком группы А — Streptococcus pyogenes. Предпочтение отдают узкоспектральным пенициллинам, прежде всего феноксиметилпенициллину, либо амоксициллину. Возбудитель сохраняет высокую чувствительность к пенициллинам и цефалоспоринам, поэтому эти препараты обеспечивают надёжную эрадикацию стрептококка при сравнительно небольшом воздействии на нормальную микробиоту.
Механизм действия β-лактамов связан с необратимым связыванием пенициллин-связывающих белков и блокированием транспептидации — заключительного этапа синтеза пептидогликана клеточной стенки бактерии. Нарушение формирования клеточной стенки приводит к осмотическому лизису активно размножающихся стрептококков, то есть β-лактамы оказывают бактерицидное действие. Этиотропная терапия сокращает продолжительность симптомов и заразного периода, а также снижает риск гнойных осложнений и острой ревматической лихорадки.
Назначение антибиотика должно основываться на подтверждении стрептококковой этиологии экспресс-тестом на антиген БГСА или бактериологическим исследованием мазка из ротоглотки. Лихорадка, налёты на миндалинах, болезненность передних шейных лимфатических узлов и отсутствие кашля повышают вероятность стрептококковой инфекции, однако сами по себе не позволяют надёжно отличить её от вирусного тонзиллофарингита. При истинной немедленной аллергии на пенициллины применяют альтернативные средства с учётом региональной резистентности, но они не превосходят β-лактамы в качестве стандартной терапии первой линии.
| Группа препаратов | Роль при БГСА-тонзиллофарингите | Клиническое обоснование |
|---|---|---|
| Пенициллины | Первая линия | Узкий спектр, бактерицидное действие и стабильно высокая чувствительность S. pyogenes. |
| Аминопенициллины | Первая линия | Амоксициллин обладает высокой биодоступностью и удобным режимом приёма; ингибитор β-лактамаз при неосложнённой инфекции обычно не требуется. |
| Цефалоспорины I поколения | Допустимая альтернатива | Могут применяться при неанафилактической реакции на пенициллины; при немедленной гиперчувствительности требуют осторожности. |
| Линкосамиды | Резервная альтернатива | Клиндамицин рассматривают при тяжёлой аллергии на β-лактамы, однако возможна приобретённая устойчивость стрептококка. |
| Аминогликозиды | Не рекомендуются | Недостаточно эффективны в отношении стрептококковой инфекции ротоглотки и обладают риском нефро- и ототоксичности. |
| Фторхинолоны | Не рекомендуются | Не имеют преимуществ при неосложнённом БГСА-тонзиллофарингите, обладают избыточно широким спектром и повышают селекционное давление резистентности. |
Стандартный курс феноксиметилпенициллина или амоксициллина обычно продолжают 10 дней, поскольку важна не только клиническая динамика, но и полноценная эрадикация возбудителя. Исчезновение боли и лихорадки в первые дни лечения не является основанием для самостоятельного прекращения терапии. При отсутствии улучшения необходимо оценить приверженность лечению, правильность диагноза и наличие осложнений, включая паратонзиллярный абсцесс. Системное назначение антибиотиков при признаках вирусной инфекции без подтверждения БГСА не показано.