2) ?
3) ?4
4) ? (+)
Правильная величина — до 1/4 исходного диаметра просвета. В учебной четырёхстепенной классификации рубцовых стенозов гортани третья степень означает выраженное, критическое уменьшение просвета; важно понимать, что речь идёт об остаточном диаметре, а не о сужении на одну четверть. При таком стенозе проходимость дыхательных путей существенно ограничена.
Рубцовый стеноз формируется вследствие замещения повреждённых тканей плотной фиброзной тканью после длительной интубации, травмы, операций, ожогов или воспалительных заболеваний. Концентрическое рубцовое кольцо фиксировано и практически не расширяется при вдохе, поэтому возникают постоянная одышка, инспираторный или двухфазный стридор, снижение толерантности к нагрузке; при третьей степени дыхательные нарушения могут наблюдаться и в покое. Резкое уменьшение радиуса просвета непропорционально увеличивает сопротивление воздушному потоку.
Степень стеноза уточняют при гибкой ларингоскопии, а наиболее точно — при микроларингоскопии и трахеобронхоскопии с оценкой уровня, протяжённости и плотности рубцовой ткани. Компьютерная томография помогает определить состояние подскладочного отдела и трахеи, особенно при протяжённом стенозе. Эндоскопически рубцовый стеноз обычно выглядит как плотное, бледное, циркулярное или мембранозное сужение; этим он отличается от отёка, паралича голосовых складок и опухолевой инфильтрации.
| Степень | Ориентировочный остаточный просвет | Выраженность обструкции | Типичные клинические проявления |
|---|---|---|---|
| I | Более 1/2 исходного диаметра | Незначительная | Одышка преимущественно при физической нагрузке, возможна осиплость |
| II | Около 1/3–1/2 диаметра | Умеренная | Нагрузочная одышка, постоянный или возникающий при нагрузке стридор |
| III | Около 1/4 диаметра | Тяжёлая, обычно соответствует критическому сужению | Одышка в покое, двухфазный стридор, участие вспомогательной мускулатуры |
| IV | Щелевидный просвет либо полная облитерация | Практически полная или полная обструкция | Угроза асфиксии, необходимость немедленного обеспечения дыхательных путей |
| Эндоскопический критерий | Плотное, малоподвижное рубцовое сужение с чёткими границами | Отсутствие полноценного расширения просвета на вдохе отличает рубцовый стеноз от функциональной обструкции | |
При тяжёлом рубцовом стенозе приоритетом является оценка безопасности дыхательных путей и предупреждение острой декомпенсации. Тактика лечения зависит от уровня и протяжённости поражения и может включать эндоскопическое рассечение или дилатацию рубца, лазерную коррекцию, установку стента либо открытую реконструктивную операцию. При угрожающей дыхательной недостаточности требуется экстренное восстановление проходимости дыхательных путей, иногда посредством трахеостомии. Даже после успешной коррекции необходимы динамическое эндоскопическое наблюдение и контроль рецидива рубцевания.