2) хордэктомию (+)
3) медиализацию голосовых складок
4) инъекционную ларингопластику
При двустороннем параличе гортани голосовые складки чаще фиксируются в парамедианном положении, вследствие чего голосовая щель остается недостаточно широкой для полноценного вдоха. Клинически это проявляется инспираторной одышкой, стридором и снижением толерантности к физической нагрузке при относительно сохранной звучности голоса. При формировании стойкого стеноза основная цель хирургического лечения заключается в увеличении просвета голосовой щели и устранении дыхательной недостаточности.
Хордэктомия в данном случае подразумевает преимущественно одностороннее эндоскопическое удаление заднего отдела голосовой складки, нередко выполняемое с помощью CO2-лазера. Создание стойкого заднего расширения голосовой щели уменьшает аэродинамическое сопротивление и улучшает прохождение воздуха; при необходимости вмешательство дополняют частичной аритеноидэктомией. Задняя хордэктомия относится к признанным методам хирургической реабилитации дыхательных путей при двусторонней неподвижности голосовых складок.
Тиропластика I типа, инъекционная ларингопластика и другие способы медиализации предназначены главным образом для коррекции недостаточного смыкания голосовой щели при одностороннем парезе. Они перемещают голосовую складку к средней линии, улучшая фонацию, но одновременно суживают дыхательный просвет. Поэтому при двустороннем параличе со стенозом такие вмешательства не устраняют патогенетическую основу нарушения и способны усилить обструкцию.
| Критерий или метод | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Положение голосовых складок | Двусторонняя фиксация в срединном или парамедианном положении | Выраженное сужение голосовой щели при сравнительно сохранном голосе |
| Ведущие симптомы | Инспираторный стридор, одышка, втяжение уступчивых мест грудной клетки | Указывают на обструкцию верхних дыхательных путей |
| Ларингоскопия | Отсутствие или резкое ограничение отведения обеих голосовых складок при вдохе | Основной метод подтверждения двусторонней неподвижности |
| Дифференциальная диагностика | Задний рубцовый стеноз голосовой щели, анкилоз перстнечерпаловидных суставов, опухолевое поражение | Позволяет отличить нейрогенный паралич от механической фиксации |
| Задняя хордэктомия | Удаление заднего участка одной голосовой складки с формированием постоянного дыхательного просвета | Улучшает вентиляцию и может позволить избежать трахеостомии или выполнить деканюляцию |
| Медиализирующие операции | Тиропластика I типа и инъекционное увеличение объема складки | Показаны преимущественно при односторонней недостаточности смыкания; при двустороннем стенозе противопоказаны |
| Функциональный компромисс | Расширение голосовой щели может сопровождаться осиплостью и снижением силы голоса | Результат оценивают по балансу дыхательной, голосовой и защитной функций гортани |
При быстро нарастающей дыхательной недостаточности первоочередной задачей остается экстренное обеспечение проходимости дыхательных путей, включая трахеостомию по жизненным показаниям. Плановое эндоскопическое вмешательство выполняют после уточнения причины и вероятности восстановления подвижности голосовых складок. Для разграничения нейрогенного паралича и механической фиксации могут применяться ларингеальная электромиография, компьютерная томография и прямая ларингоскопия с оценкой подвижности перстнечерпаловидных суставов. После операции необходим контроль дыхания, глотания, голосовой функции и возможного рубцового рестенозирования.