2) тонзиллотомия
3) двусторонняя тонзиллэктомия (+)
4) радиоволновая лакунотомия
Правильный ответ — двусторонняя тонзиллэктомия. При хроническом тонзиллите, связанном с заболеваниями других органов и систем, речь обычно идет о декомпенсированной форме или о тонзиллогенных осложнениях. К ним относят рецидивирующий паратонзиллярный абсцесс, ревматические поражения, постстрептококковый гломерулонефрит, инфекционно-аллергические реакции и другие состояния, при которых хронический очаг в нёбных миндалинах рассматривается как один из патогенетических факторов.
В криптах изменённых миндалин поддерживаются микробная колонизация, воспаление и нарушение самоочищения лакун. Антигенная стимуляция и периодическое поступление микробных компонентов могут поддерживать системный воспалительный или иммунопатологический процесс. Тонзиллэктомия устраняет основной очаг инфекции и патологически изменённую лимфоидную ткань, поэтому при доказанной связи хронического тонзиллита с сопутствующим заболеванием предпочтительно полное удаление миндалин, а не методики, сохраняющие их ткань.
Двусторонний объём операции обусловлен тем, что хронический процесс часто имеет двусторонний характер, а сохранение второй или части поражённой миндалины может поддерживать инфекционный резервуар. Лазерная или радиоволновая лакунотомия направлены на санацию отдельных лакун и применимы преимущественно при компенсированном процессе без системных осложнений. Тонзиллотомия удаляет только часть миндалины и используется главным образом при гипертрофии с нарушением дыхания или глотания, но не обеспечивает ликвидации хронического инфекционного очага.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Компенсированный хронический тонзиллит | Местные признаки воспаления без частых обострений и тонзиллогенных осложнений | Консервативная терапия, санация очагов инфекции, наблюдение |
| Рецидивирующие обострения | Повторные ангины, гнойные пробки, неприятный запах изо рта, регионарный лимфаденит | Оценка эффективности консервативного лечения и рассмотрение хирургического лечения |
| Декомпенсированный хронический тонзиллит | Частые обострения, выраженные местные изменения, паратонзиллярные абсцессы, токсико-аллергические проявления | Тонзиллэктомия при отсутствии противопоказаний |
| Тонзиллогенное заболевание | Ревматическое поражение, постстрептококковый нефрит или другое системное состояние при обоснованной связи с миндалинами | Двусторонняя тонзиллэктомия после совместной оценки оториноларингологом и профильным специалистом |
| Тонзиллэктомия | Полное удаление нёбных миндалин вместе с криптами и патологически изменённой тканью | Метод выбора при хроническом очаге, связанном с заболеваниями других органов |
| Тонзиллотомия | Частичное уменьшение объёма миндалины, чаще при гипертрофии и обструктивных симптомах | Не является адекватной заменой тонзиллэктомии при активном хроническом инфекционном очаге |
| Лакунотомия | Воздействие на отдельные лакуны с сохранением большей части лимфоидной ткани | Возможна при ограниченном компенсированном процессе, но недостаточна при системных осложнениях |
Перед операцией необходимо подтвердить клиническую значимость тонзиллярного очага и исключить иные причины сопутствующего заболевания. Активную инфекцию, декомпенсированные соматические состояния и нарушения гемостаза предварительно корректируют. Решение принимают с учётом частоты обострений, тяжести осложнений, результатов осмотра и данных профильного обследования. После удаления миндалин требуется наблюдение за основным заболеванием, поскольку операция устраняет тонзиллярный фактор, но не заменяет его специализированное лечение.