2) радиальный
3) крестообразный
4) горизонтальный (+)
При коникотомии вскрывают перстнещитовидную мембрану — эластичную связку между нижним краем щитовидного хряща и дугой перстневидного хряща. В классическом варианте мембрану рассекают поперечно, то есть горизонтально. Такое направление соответствует анатомической ориентации доступа и позволяет быстро сформировать отверстие для проведения воздуховодной трубки.
Горизонтальный разрез в средней части мембраны снижает вероятность повреждения голосовых складок, расположенных выше, а также задней стенки гортани. В латеральных отделах проходят сосудистые ветви, поэтому доступ выполняют по средней линии, где мембрана относительно малососудиста. Коникотомия является экстренным методом обеспечения проходимости дыхательных путей при ситуации невозможно интубировать — невозможно оксигенировать и не предназначена для длительного формирования трахеостомы.
Вертикальное рассечение может использоваться на этапе рассечения кожи для улучшения визуализации анатомических ориентиров при открытой технике, но собственно перстнещитовидную мембрану обычно вскрывают поперечно. Радиальное или крестообразное направление не обеспечивает стандартного контролируемого доступа и увеличивает риск травмы хрящей, сосудов и мягких тканей.
| Параметр | Коникотомия | Трахеостомия |
|---|---|---|
| Уровень доступа | Перстнещитовидная мембрана между щитовидным и перстневидным хрящами | Передняя стенка трахеи, обычно ниже перстневидного хряща |
| Направление разреза мембраны | Поперечное, или горизонтальное, по средней линии | Доступ к трахее формируют с учетом выбранного межкольцевого промежутка; направление зависит от техники |
| Основное показание | Немедленное восстановление дыхательных путей при критической обструкции и невозможности интубации | Длительная вентиляция, обход стойкой обструкции верхних дыхательных путей, необходимость долговременного ухода за дыхательными путями |
| Преимущество | Быстрота выполнения и небольшая глубина доступа к просвету гортани | Более стабильный доступ, пригодный для продолжительной респираторной поддержки |
| Ограничение | Не предназначена для длительного использования; возможны стеноз подскладочного отдела и повреждение гортани | Технически сложнее и обычно требует больше времени и условий для выполнения |
| Ключевой анатомический ориентир | Пальпируемая впадина между щитовидным и перстневидным хрящами | Трахеальные кольца ниже перстневидного хряща |
| Тактика после стабилизации | При сохраняющейся потребности в дыхательном доступе рассматривают замену на трахеостому | Может сохраняться как постоянный или длительный дыхательный доступ |
Поперечный доступ основан на топографической анатомии перстнещитовидной мембраны и принципе минимальной травматизации жизненно важных структур. После восстановления вентиляции необходимо подтвердить положение канюли клинически и инструментально, включая оценку выдоха углекислого газа. Коникотомия не устраняет причину обструкции, а лишь временно обеспечивает прохождение воздуха. Дальнейшая тактика определяется состоянием пациента и необходимостью окончательного хирургического или эндоскопического лечения.