2) в течение 2 часов
3) до полного исчезновения симптомов заболевания
4) до появления продуктивного кашля (+)
При крупе III степени развивается декомпенсированный стеноз гортани на фоне выраженного отёка подсвязочного пространства, рефлекторного спазма и накопления вязкого секрета. Ингаляционная терапия направлена на увлажнение слизистых, разжижение трахеобронхиального содержимого, улучшение мукоцилиарного клиренса и доставку лекарственных препаратов, прежде всего небулизированных глюкокортикостероидов и адреномиметиков.
Появление продуктивного кашля означает, что секрет стал менее вязким и начал эффективно эвакуироваться из дыхательных путей. Поэтому продолжительность ингаляции определяют по клиническому эффекту, а не по заранее установленному интервалу времени: фиксированные 20 минут или 2 часа не учитывают индивидуальную динамику отёка и проходимости дыхательных путей. Полного исчезновения всех симптомов ждать не следует, поскольку осиплость и остаточный кашель могут сохраняться после устранения критической обструкции.
При этом продуктивный кашель не является единственным критерием безопасности. III степень крупа требует непрерывного наблюдения за стридором в покое, втяжением уступчивых мест грудной клетки, цветом кожи, уровнем сознания и показателями оксигенации; одновременно должны быть обеспечены готовность к повторным ингаляциям, системной противоотёчной терапии и экстренному восстановлению проходимости дыхательных путей.
| Степень стеноза | Основные клинические признаки | Состояние дыхания | Тактика |
|---|---|---|---|
| I, компенсированная | Осиплость, лающий кашель, стридор преимущественно при плаче или физической нагрузке | Дыхательная недостаточность отсутствует или минимальна | Наблюдение, увлажнение воздуха, противоотёчная терапия по показаниям |
| II, субкомпенсированная | Стридор появляется в покое, умеренное втяжение яремной ямки и межрёберий | Сохраняется самостоятельное дыхание, возможна гипоксемия | Небулизированные глюкокортикостероиды, адреналин, кислород и динамический контроль |
| III, декомпенсированная | Постоянный громкий стридор, выраженные втяжения, беспокойство или заторможенность, цианоз | Тяжёлая дыхательная недостаточность, риск гиперкапнии и истощения дыхательных мышц | Неотложная ингаляционная терапия до появления продуктивного кашля и улучшения проходимости; лечение в условиях, где доступно обеспечение дыхательных путей |
| IV, асфиктическая | Ослабление или исчезновение стридора на фоне резкого ухудшения, нарушение сознания, брадикардия | Критическая гипоксемия, угнетение дыхания | Немедленное обеспечение проходимости дыхательных путей и интенсивная терапия; ингаляции не должны задерживать интубацию |
| Продуктивный кашель | Влажный кашель с отделением или эффективным перемещением секрета | Признак улучшения дренажа дыхательных путей | Ориентир завершения разжижающей и увлажняющей ингаляции, но не отмены клинического наблюдения |
| Признаки неэффективности | Нарастание втяжений, истощение, ухудшение сознания, сохраняющийся тяжёлый стридор | Прогрессирование дыхательной недостаточности | Эскалация помощи: повторная оценка, интенсивная терапия и подготовка к интубации |
Таким образом, появление продуктивного кашля отражает достижение необходимого эффекта разжижения и эвакуации секрета. После ингаляции адреналина требуется наблюдение из-за возможности временного улучшения с последующим возвратом стеноза. При отсутствии клинического ответа или ухудшении состояния приоритетом становится обеспечение дыхательных путей, а не продолжение ингаляций по формальному временному интервалу.