2) лимфодиссекцию подбородочного треугольника шеи
3) удаление метастатически изменённого лимфатического узла
4) операцию Крайля (+)
Правильный ответ — операция Крайля, то есть классическая радикальная шейная лимфодиссекция. При метастатическом раке гортани удаляют единым блоком лимфатические узлы и клетчатку соответствующих уровней шеи (обычно I–V), а также внутреннюю яремную вену, грудино-ключично-сосцевидную мышцу и добавочный нерв. Такой объём обусловлен не только наличием выявленного метастаза, но и возможным поражением соседних лимфатических коллекторов и микрометастазами, которые невозможно определить при удалении только одного узла.
Операция Крайля показана прежде всего при множественных, крупных, спаянных или фиксированных метастазах, выраженном поражении шейной клетчатки и распространённых формах регионарного метастазирования. В современной онкохирургии при ограниченном поражении применяют модифицированную или селективную шейную диссекцию с сохранением не вовлечённых анатомических структур, однако классический вариант операции Крайля остаётся принципиальным хирургическим методом радикального лечения регионарных метастазов. Простое удаление изменённого узла не обеспечивает контроля лимфатического бассейна и может быть лишь диагностической процедурой.
Локализация метастазов при раке гортани определяется путями лимфооттока: чаще поражаются глубокие яремные и прилежащие лимфатические узлы, а при надскладочной локализации — также верхние яремные узлы. Подбородочная диссекция имеет ограниченный объём и не охватывает основные регионарные коллекторы гортани, тогда как подмышечная лимфаденэктомия относится к лечению опухолей конечности, молочной железы и других органов, дренируемых в подмышечные узлы.
| Метод | Основной объём | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Операция Крайля | Удаление клетчатки и лимфатических узлов уровней I–V единым блоком с внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и добавочным нервом | Радикальное лечение распространённых регионарных метастазов рака гортани |
| Модифицированная радикальная диссекция | Тот же лимфатический объём, но с сохранением одной или нескольких не вовлечённых структур | Применяется при отсутствии их опухолевой инвазии; уменьшает функциональный и косметический дефект |
| Селективная шейная диссекция | Удаление только уровней с наиболее вероятным риском метастазирования | Возможна при ограниченном клиническом поражении и тщательно установленной стадии N |
| Удаление отдельного лимфатического узла | Эксцизия одного подозрительного или увеличенного узла | Недостаточно для радикального лечения регионарного метастатического процесса; может использоваться для морфологической верификации |
| Диссекция подбородочного треугольника | Удаление лимфатических структур ограниченной подподбородочной области | Не охватывает основные лимфатические коллекторы гортани и не заменяет полноценную шейную диссекцию |
| Подмышечная лимфаденэктомия | Удаление подмышечных лимфатических узлов | Анатомически не соответствует путям регионарного лимфооттока от гортани |
Выбор конкретного объёма операции определяется стадией по системе TNM, числом и размером метастазов, их фиксацией и наличием экстранодального распространения. При небольших и подвижных метастазах возможно выполнение органосохраняющей модифицированной или селективной диссекции. При распространённом поражении требуется радикальный принцип удаления лимфатической ткани, что и отражает операция Крайля.