2) интубация (+)
3) коникотомия
4) ларинготомия
При тяжёлом подскладочном ларингите, или вирусном крупе, нарастающий отёк слизистой в анатомически узкой подголосовой области резко увеличивает сопротивление воздушному потоку. Если системный глюкокортикостероид и повторные ингаляции адреналина не обеспечивают устойчивого улучшения, предпочтительна эндотрахеальная интубация: трубка проходит через суженный участок, поддерживает проходимость дыхательных путей и позволяет проводить контролируемую вентиляцию до регресса отёка. Из-за уменьшенного просвета обычно выбирают трубку на 0,5–1 размера меньше расчётной для возраста; вмешательство должен выполнять наиболее опытный специалист при готовности к трудным дыхательным путям.
Показаниями к обеспечению дыхательных путей служат признаки угрожающей дыхательной недостаточности: истощение ребёнка, ослабление дыхательных усилий и поступления воздуха, нарушение сознания, гипоксемия или цианоз. Уменьшение громкости стридора при одновременном ухудшении общего состояния является неблагоприятным признаком, поскольку может отражать критическое снижение воздушного потока, а не разрешение обструкции. Интубация менее травматична и быстрее обратима, чем трахеотомия; открытые хирургические доступы рассматриваются как резерв при невозможности эндотрахеального обеспечения дыхательных путей, но не как стандартный первый выбор при крупе.
| Подход или клинический признак | Значение | Место в ведении ребёнка |
|---|---|---|
| Эндотрахеальная интубация | Механически обеспечивает проходимость дыхательных путей ниже зоны подголосового отёка | Предпочтительный метод при неэффективности медикаментозной терапии и угрозе дыхательной недостаточности; применяется трубка уменьшенного размера. |
| Трахеотомия | Формирует хирургический доступ непосредственно в трахею | Резервный вариант при невозможности интубации либо при особых анатомических и клинических обстоятельствах; сопряжена с большей инвазивностью |
| Коникотомия | Экстренный доступ через перстнещитовидную мембрану | У маленьких детей технически затруднена и опасна повреждением гортани и подголосового отдела; не является предпочтительным методом при крупе |
| Ларинготомия | Хирургическое рассечение структур гортани | Не используется как стандартный способ устранения острой обструкции при подскладочном ларингите |
| Ингаляционный адреналин | Вызывает вазоконстрикцию и быстро уменьшает отёк слизистой | Даёт временное улучшение и может служить мостом к окончательному обеспечению дыхательных путей; эффект обычно ослабевает через несколько часов. |
| Системный глюкокортикостероид | Подавляет воспаление и способствует уменьшению подголосового отёка | Обязательный компонент лечения крупа, но при угрожающей обструкции не заменяет своевременную интубацию. |
| Истощение, нарушение сознания, гипоксемия, ослабление стридора | Признаки декомпенсации и критического уменьшения вентиляции | Требуют немедленного привлечения анестезиолога, реаниматолога и оториноларинголога для обеспечения дыхательных путей. |
Манипуляции следует проводить в максимально спокойной обстановке, поскольку плач и возбуждение увеличивают турбулентность воздушного потока и могут усилить обструкцию. До интубации ребёнку позволяют сохранять удобное положение, продолжают противоотёчную терапию и при необходимости подают кислород, не откладывая окончательное обеспечение дыхательных путей. Гипоксемия при крупе считается поздним признаком, поэтому решение об интубации основывается прежде всего на динамике дыхательной работы, поступлении воздуха и неврологическом статусе. После стабилизации требуется наблюдение в отделении реанимации до устойчивого уменьшения отёка и безопасной экстубации.