2) госпитализация пациента в оториноларингологический стационар (+)
3) активное наблюдение за пациентом в течение 30 минут
4) оформление активного вызова в поликлинику (пациента оставляют дома)
Непрекращающееся кровотечение после правильно выполненной передней тампонады означает, что гемостаз не достигнут. Наиболее вероятны задний или сочетанный источник кровотечения, повреждение более крупной артериальной ветви, недостаточная плотность тампонады либо нарушение свертывания крови. Передняя тампонада преимущественно обеспечивает компрессию сосудов передненижней части перегородки носа, поэтому при продолжающемся поступлении крови она не может считаться окончательным методом лечения.
Госпитализация в оториноларингологический стационар необходима для постоянного контроля проходимости дыхательных путей и гемодинамики, лабораторной оценки кровопотери и гемостаза, а также выполнения задней тампонады, эндоскопической коагуляции или хирургической остановки кровотечения. При необходимости применяются перевязка кровоточащего сосуда либо эндоваскулярная эмболизация. Оставление пациента дома или кратковременное наблюдение опасны риском продолжающейся кровопотери, аспирации крови и внезапной декомпенсации.
Заднее носовое кровотечение нередко сопровождается стеканием крови по задней стенке глотки, кровью из обеих половин носа и отсутствием видимого переднего источника. Даже при сохранении стабильного артериального давления такой пациент нуждается в специализированной помощи, поскольку клиническая оценка объема кровопотери может быть занижена.
| Критерий | Переднее кровотечение | Заднее или сочетанное кровотечение | Тактическое значение |
|---|---|---|---|
| Типичная зона источника | Передненижняя часть перегородки носа, сосудистое сплетение Киссельбаха | Задние отделы полости носа, ветви клиновидно-нёбной или задней решётчатой артерии | Передняя тампонада эффективна преимущественно при переднем источнике |
| Направление кровотока | Преимущественно наружу через одну половину носа | Часто стекает в носоглотку и ротоглотку, может одновременно выделяться через обе ноздри | Кровь в глотке после передней тампонады — признак недостаточного контроля кровотечения |
| Визуализация сосуда | Источник нередко доступен осмотру и эндоскопической коагуляции | Источник может быть недоступен при обычном осмотре | Требуются эндоскопическое обследование и специализированный гемостаз |
| Эффект передней тампонады | Обычно кровотечение прекращается или существенно уменьшается | Кровотечение сохраняется либо быстро возобновляется | Неэффективность тампонады является показанием к госпитализации в ЛОР-стационар |
| Наиболее значимые осложнения | Ограниченная кровопотеря, местная травма слизистой | Массивная кровопотеря, аспирация, острая анемия, нарушение проходимости дыхательных путей | Необходимы мониторинг, оценка дыхания и ранняя коррекция гиповолемии |
| Окончательный метод лечения | Прижигание, местная гемостатическая терапия, передняя тампонада | Задняя или комбинированная тампонада, эндоскопическая коагуляция, перевязка или эмболизация сосуда | Выбор метода определяется ЛОР-врачом после оценки источника и тяжести кровотечения |
До передачи в стационар пациента транспортируют в положении сидя или с приподнятым изголовьем, с наклоном головы вперед, чтобы уменьшить риск аспирации. Необходимо контролировать пульс, артериальное давление, сатурацию и уровень сознания, а также уточнить прием антикоагулянтов и антиагрегантов. Повторные попытки лечения только в домашних условиях при продолжающемся кровотечении недопустимы.