2) этмоидотомии
3) передней тампонады носа
4) задней тампонады носа (+)
При кровотечении из задних отделов полости носа показана задняя тампонада, поскольку источник обычно расположен в области клиновидно-нёбного отверстия и задних отделов латеральной стенки носа, где кровоснабжение осуществляется ветвями клиновидно-нёбной артерии. Такое кровотечение часто имеет диффузный характер, кровь стекает по задней стенке глотки и может одновременно поступать из обеих ноздрей, поэтому точная визуализация кровоточащего сосуда затруднена.
Передняя тампонада, эффективная при кровотечении из зоны Киссельбаха, в подобных случаях нередко оказывается недостаточной: тампон не перекрывает задние отделы и не обеспечивает необходимого давления на источник кровотечения. Задняя тампонада выполняется с помощью баллонного катетера или специального тампона, который устанавливают в носоглотке и фиксируют в сочетании с передней тампонадой. Процедура требует обезболивания, контроля дыхательных путей, гемодинамики и наблюдения за пациентом, поскольку возможны гипоксия, аспирация крови и рефлекторные сердечно-сосудистые реакции.
При продолжающейся или рецидивирующей геморрагии после стабилизации состояния применяют эндоскопическую коагуляцию либо перевязку клиновидно-нёбной артерии; при неэффективности хирургического лечения возможна эндоваскулярная эмболизация. Перевязка наружной сонной артерии не является первичным методом, а этмоидотомия не устраняет типичный источник заднего носового кровотечения.
| Признак | Переднее кровотечение | Заднее кровотечение |
|---|---|---|
| Типичная зона источника | Передненижняя перегородка носа, сосудистое сплетение Киссельбаха | Задние отделы латеральной стенки и перегородки носа, бассейн клиновидно-нёбной артерии |
| Кровоток | Чаще умеренный, визуально определяемый | Нередко интенсивный, пульсирующий или диффузный, с быстрым стеканием крови в глотку |
| Преимущественное направление крови | Наружу через одну ноздрю | В носоглотку и ротоглотку; возможен одновременный выход через обе ноздри |
| Кому чаще свойственно | Детям и молодым взрослым, при травме или ковырянии носа | Пациентам старшего возраста, при артериальной гипертензии, атеросклерозе, нарушениях гемостаза |
| Метод первичного гемостаза | Прижатие крыльев носа, местные сосудосуживающие средства, передняя тампонада или точечная коагуляция | Задняя тампонада, обычно дополненная передней тампонадой и мониторингом состояния |
| Тактика при неэффективности тампонады | Эндоскопическая коагуляция видимого сосуда | Эндоскопическая перевязка клиновидно-нёбной артерии или эндоваскулярная эмболизация |
Задняя тампонада является методом временного, но неотложного контроля геморрагии до окончательного выявления и устранения сосудистого источника. После ее установки необходимы госпитализация, наблюдение за дыханием и коррекция анемии или нарушений свертывания крови. При массивной кровопотере одновременно проводят оценку гемодинамики, обеспечивают венозный доступ и при необходимости выполняют инфузионно-трансфузионную терапию. Рецидив кровотечения требует эндоскопического поиска источника и перехода к хирургическому или эндоваскулярному гемостазу.