2) нижнюю трахеостомию (+)
3) интубацию
4) среднюю трахеостомию
Острый стеноз гортани III степени соответствует стадии декомпенсации. Для неё характерны постоянный инспираторный стридор, выраженное втяжение уступчивых участков грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, тахикардия, цианоз и нарастающая гипоксемия с возможной гиперкапнией. Такое состояние требует немедленного восстановления проходимости дыхательных путей, поскольку быстро может перейти в асфиксию.
У детей при необходимости хирургического обеспечения дыхательных путей чаще выполняют нижнюю трахеостомию — формируют доступ к нижним отделам шейной трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Этот доступ позволяет обойти зону стеноза и уменьшает риск травмы перстневидного хряща и подскладочного отдела, повреждение которых может привести к вторичному рубцовому стенозу. Высокое расположение гортани, короткая шея и анатомическая узость детского подскладочного пространства делают операции на верхних кольцах трахеи особенно рискованными.
Эндотрахеальная интубация может применяться как временный метод, если просвет гортани позволяет безопасно провести трубку и обеспечить вентиляцию. Однако при выраженном отёке или механической обструкции интубация бывает технически невозможной, травматичной и не устраняет угрозу прогрессирования стеноза. Поэтому при неэффективности интубации, нарастающей дыхательной недостаточности или декомпенсации предпочтение отдают срочной нижней трахеостомии, выполняемой опытным оториноларингологом совместно с анестезиологической бригадой.
| Стадия или метод | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| I, компенсированная | Стридор преимущественно при нагрузке или беспокойстве, газообмен существенно не нарушен | Лечение причины стеноза, наблюдение, готовность к эскалации помощи |
| II, субкомпенсированная | Стридор в покое, умеренные втяжения уступчивых мест грудной клетки, возбуждение, тахикардия | Интенсивная терапия, постоянный мониторинг, подготовка к интубации или хирургическому доступу |
| III, декомпенсированная | Постоянный шумный вдох, выраженная дыхательная работа, цианоз, гипоксемия, возможная гиперкапния | Неотложное восстановление проходимости дыхательных путей; при невозможности интубации — нижняя трахеостомия |
| IV, асфиктическая | Резкое угнетение сознания, истощение дыхания, брадикардия, тяжёлая гипоксия | Немедленный хирургический доступ к трахее и реанимационные мероприятия |
| Эндотрахеальная интубация | Возможна при сохранённом просвете голосовой щели и подскладочного отдела | Временный метод; требует контроля положения трубки и готовности к трахеостомии |
| Нижняя трахеостомия | Доступ к нижней шейной трахее ниже зоны стеноза и перешейка щитовидной железы | Предпочтительный хирургический способ у ребёнка при тяжёлом стенозе и невозможности надёжной интубации |
До восстановления дыхательных путей ребёнку обеспечивают подачу увлажнённого кислорода, венозный доступ и непрерывный мониторинг сатурации и гемодинамики. Не следует откладывать хирургическое вмешательство ради длительного обследования или повторных травматичных попыток интубации. После стабилизации необходимо установить причину стеноза — инфекционный отёк, инородное тело, травму, ожог или рубцовую деформацию — и провести этиотропное лечение.