2) легочный ствол
3) аорта (+)
4) нижняя полая вена
Правильный ответ — аорта. Среднегрудной отдел пищевода непосредственно прилежит к дуге аорты и нисходящей грудной аорте, поэтому острый предмет, особенно рыбья или куриная кость, может перфорировать левую боковую стенку пищевода и повредить аортальную стенку. Дополнительное значение имеют давление инородного тела, локальная ишемия и последующий некроз тканей; сосудистое осложнение может развиться не сразу, а спустя несколько суток.
Наиболее тяжелое последствие — формирование аорто-пищеводного свища с массивным кровотечением в просвет пищевода. Типичная клиническая последовательность включает боль за грудиной или в межлопаточной области, дисфагию, лихорадку, затем так называемое сторожевое кровотечение — кратковременную небольшую гематемезис или мелена перед жизнеугрожающей кровопотерей. Повреждение легочного ствола, нижней полой вены или подключичной артерии встречается значительно реже вследствие их менее непосредственного контакта с грудным отделом пищевода.
При подозрении на перфорацию оценивают наличие пневмомедиастинума, жидкости или газа вокруг пищевода, медиастинита и признаков экстравазации контраста. Наиболее информативна компьютерная томография грудной клетки с внутривенным контрастированием; при подозрении на аортальное кровотечение выполняют КТ-ангиографию. Контрастное исследование пищевода водорастворимым препаратом может использоваться для выявления дефекта, а при отрицательном результате и сохраняющемся подозрении — дополняться небольшим количеством бариевого контраста.
| Критерий | Характеристика |
|---|---|
| Наиболее опасный уровень | Среднегрудной отдел пищевода, где он прилежит к дуге и нисходящей части аорты. |
| Механизм сосудистого повреждения | Прямая травма острым предметом, пролежень, ишемия и некроз стенки пищевода с последующей эрозией аорты. |
| Ранние признаки перфорации | Загрудинная боль, одинофагия, дисфагия, подкожная эмфизема, лихорадка и нарастающие признаки медиастинита. |
| Признаки аорто-пищеводного свища | Сторожевое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, затем массивная гематемезис или мелена, возможен геморрагический шок. |
| Лучевой метод выбора | КТ с внутривенным контрастированием; при кровотечении или подозрении на контакт с аортой — КТ-ангиография. |
| Признаки на КТ | Пневмомедиастинум, утечка контраста, периэзофагеальная жидкость, утолщение стенки пищевода, медиастинальный абсцесс или экстравазация крови. |
| Принцип лечения | Неотложная госпитализация, отказ от приема пищи, внутривенные антибиотики и раннее удаление инородного тела; при сосудистой травме — совместное лечение оториноларинголога, торакального и сосудистого хирурга, нередко с эндоваскулярным протезированием или открытой операцией. |
Перфорация пищевода острым инородным телом является неотложным состоянием даже при отсутствии выраженного кровотечения в момент обращения. Эндоскопическое извлечение должно выполняться под контролем специалиста, поскольку попытка смещения предмета может открыть поврежденный сосуд или увеличить дефект стенки. При подозрении на аорто-пищеводный свищ диагностическая и лечебная тактика определяется незамедлительно, поскольку летальный исход может наступить вследствие внезапной массивной кровопотери.