2) носослезный канал
3) глазничная артерия
4) стенка орбиты (+)
Инфундибулотомия включает раскрытие решётчатой воронки, обычно после частичного удаления крючковидного отростка. Латеральной стенкой этой области является lamina papyracea — очень тонкая бумажная пластинка решётчатой кости, одновременно формирующая медиальную стенку орбиты. Её анатомическая близость к операционному полю, возможные участки костной дегисценции и вариабельность прикрепления крючковидного отростка обусловливают наибольший риск повреждения именно стенки орбиты.
Травмирование lamina papyracea чаще происходит при чрезмерно латеральном направлении инструмента, глубокой резекции или недостаточной оценке данных предоперационной компьютерной томографии. Проникновение в орбиту может привести к пролапсу орбитальной жировой клетчатки, периорбитальной экхимозе, подкожной эмфиземе, ограничению движений глазного яблока и диплопии; при формировании орбитальной или ретробульбарной гематомы возникает угроза компрессии зрительного нерва. Клиновидно-нёбная и глазничная артерии расположены соответственно более кзади и глубже, а носослёзный канал — преимущественно кпереди и книзу, поэтому их повреждение при стандартной инфундибулотомии встречается реже.
| Структура или осложнение | Анатомическая связь с зоной инфундибулотомии | Типичные признаки повреждения | Профилактика или тактика |
|---|---|---|---|
| Lamіna papyracea, медиальная стенка орбиты | Формирует латеральную границу решётчатой воронки; отличается крайней тонкостью | Пролапс орбитального жира, экзофтальм, диплопия, периорбитальная эмфизема | Изучение КТ, контроль направления инструмента, работа в пределах костных ориентиров |
| Орбитальная жировая клетчатка | Расположена непосредственно за lamina papyracea | Появление жёлтой мягкой ткани в операционном поле, отёк век, нарушение подвижности глаза | Не захватывать и не коагулировать выпавшую жировую ткань; прекратить манипуляции латерально |
| Носослёзный канал | Находится преимущественно в передненижних отделах латеральной стенки носа, вне основной зоны инфундибулума | Слезотечение, нарушение оттока слезы, рецидивирующий дакриоцистит | Сохранять передние отделы крючковидного отростка и учитывать ход канала по КТ |
| Клиновидно-нёбная артерия | Проходит в задних отделах полости носа, удалённых от переднего инфундибулума | Интенсивное заднее носовое кровотечение | Осторожность при задней этмоидальной и сфеноидальной диссекции |
| Глазничная артерия и её ветви | Расположена внутри орбиты; обычно не является непосредственной структурой инфундибулума | Орбитальная гематома, ишемия тканей, угроза снижению зрения | Предупреждение проникновения в орбиту и немедленная оценка зрительных функций при подозрении на сосудистое осложнение |
| Ретробульбарная гематома | Возможное тяжёлое последствие нарушения орбитальной стенки или сосудов | Быстро нарастающая боль, экзофтальм, напряжение век, снижение зрения, афферентный зрачковый дефект | Неотложная консультация офтальмолога, КТ орбит; при компрессии зрительного нерва — срочная декомпрессия |
Ключевым условием безопасной операции является предварительная оценка КТ околоносовых пазух с выявлением дегисценций lamina papyracea, асимметрии решётчатого лабиринта и особенностей прикрепления крючковидного отростка. При появлении орбитального жира или внезапном ограничении движений глаза манипуляции прекращают и оценивают зрение, зрачковые реакции и внутриглазное давление. Быстрое ухудшение зрения или выраженный экзофтальм расцениваются как признаки возможного орбитального компартмент-синдрома, требующего экстренной помощи.