2) конхотомия
3) задняя тампонада носа
4) этмоидотомия (+)
Решётчатые артерии являются ветвями глазничной артерии и проходят через решётчатые отверстия вдоль крыши решётчатого лабиринта, кровоснабжая верхние отделы полости носа. При их повреждении возникает интенсивное артериальное кровотечение из труднодоступной, высоко расположенной зоны; источник нередко визуализируется при эндоскопическом осмотре в области крыши носа или задних отделов решётчатого лабиринта.
Этмоидотомия обеспечивает эндоназальный доступ к решётчатому лабиринту и позволяет непосредственно обнаружить кровоточащую артерию с последующей биполярной коагуляцией, клипированием или лигированием. Передняя тампонада преимущественно воздействует на передние отделы перегородки и латеральной стенки носа, а задняя тампонада предназначена главным образом для кровотечений из задних отделов, часто связанных с бассейном клиновидно-нёбной артерии. Поэтому при подтверждённом источнике в решётчатых артериях тампонада может быть временной мерой, но не обеспечивает полноценного контроля кровотечения.
Оперативное вмешательство выполняют с обязательной оценкой близости орбиты и основания черепа, поскольку передняя и задняя решётчатые артерии проходят в непосредственной близости к этим структурам. Важным условием является точная эндоскопическая локализация источника; при продолжающемся кровотечении после тампонады может потребоваться ревизия решётчатого лабиринта.
| Критерий или метод | Характеристика | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Передняя решётчатая артерия | Проходит через переднее решётчатое отверстие к передневерхним отделам полости носа | При повреждении требует доступа к передним клеткам решётчатого лабиринта и эндоскопического гемостаза |
| Задняя решётчатая артерия | Располагается ближе к задним отделам решётчатого лабиринта и основанию черепа | Источник кровотечения может быть труден для визуализации при обычной риноскопии |
| Эндоскопический признак | Пульсирующая струя или активное подтекание крови из верхних отделов носа | Позволяет предположить артериальный источник и определить сторону вмешательства |
| Передняя тампонада | Компрессия передних отделов полости носа | Эффективна преимущественно при передних септальных кровотечениях; при решётчатом источнике часто недостаточна |
| Задняя тампонада | Компрессия хоан и носоглотки | Может временно уменьшить кровопотерю, но не устраняет высоко расположенный источник в решётчатом лабиринте |
| Этмоидотомия | Эндоназальное вскрытие клеток решётчатого лабиринта с доступом к зоне прохождения сосудов | Позволяет выполнить прицельную коагуляцию, клипирование или лигирование решётчатой артерии |
| Интраоперационная безопасность | Артерии расположены рядом с орбитой и передней черепной ямкой | Необходимы эндоскопический контроль, осторожная диссекция и сохранение целостности основания черепа |
До хирургического гемостаза проводят стабилизацию состояния, оценку объёма кровопотери и коррекцию нарушений гемостаза. Эндоскопическая ревизия предпочтительнее повторных травматичных тампонад, если источник кровотечения доступен для визуализации. При невозможности эндоназального контроля могут рассматриваться другие методы сосудистого гемостаза, включая эндоваскулярную эмболизацию. Таким образом, этмоидотомия является не просто вскрытием пазухи, а способом получения прямого доступа к повреждённой решётчатой артерии.