2) нефракционированный гепарин (+)
3) фондапаринукс
4) антагонисты витамина К
При плановом чрескожном коронарном вмешательстве стандартным парентеральным антикоагулянтом является нефракционированный гепарин (НФГ). Его вводят внутривенно непосредственно во время процедуры для предупреждения тромбообразования на проводнике, катетере, баллоне и в зоне имплантации стента. НФГ усиливает действие антитромбина III, в результате чего подавляется активность тромбина (фактора IIa) и фактора Xa, то есть блокируется образование фибрина.
Выбор НФГ обусловлен быстрым началом действия, возможностью титрования дозы по активированному времени свертывания (АВС, ACT) и обратимостью эффекта после введения протамина. При отсутствии ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa обычно применяют внутривенную нагрузочную дозу около 70–100 ЕД/кг с последующим контролем ACT согласно протоколу лечебного учреждения. Антикоагулянтная терапия при PCI дополняет двойную антитромбоцитарную терапию и не заменяет назначение ацетилсалициловой кислоты и ингибитора P2Y12-рецепторов при наличии показаний.
| Препарат или подход | Механизм действия | Место при элективном PCI | Ключевая особенность |
|---|---|---|---|
| Нефракционированный гепарин | Усиление антитромбином III инактивации тромбина и фактора Xa | Стандартный антикоагулянт | Быстрое внутривенное действие, титрование по ACT, возможность нейтрализации протамином |
| Бивалирудин | Прямой обратимый ингибитор тромбина | Альтернатива НФГ в отдельных клинических ситуациях | Может рассматриваться при непереносимости гепарина или гепарин-индуцированной тромбоцитопении; рутинно не заменяет НФГ |
| Фондапаринукс | Селективное опосредованное антитромбином ингибирование фактора Xa | Не используется как единственный антикоагулянт во время PCI | При проведении вмешательства на фоне фондапаринукса требуется дополнительное введение НФГ из-за риска тромбоза катетера |
| Антагонисты витамина K | Снижение синтеза факторов II, VII, IX и X в печени | Не являются стандартной процедурной антикоагуляцией | Пероральный препарат с замедленным началом действия; применяется для длительной профилактики тромбоэмболий по специальным показаниям |
| Активированное время свертывания | Оценивает время образования сгустка в цельной крови при активации коагуляции | Используется для контроля эффекта НФГ во время вмешательства | Целевые значения зависят от методики измерения, применяемых устройств и сопутствующей терапии |
| Антитромбоцитарная терапия | Подавление активации и агрегации тромбоцитов | Назначается одновременно с процедурной антикоагуляцией по показаниям | Предупреждает тромбоз стента и не может быть заменена одним НФГ |
Таким образом, НФГ остается препаратом выбора при элективном PCI благодаря управляемому и быстро обратимому антикоагулянтному эффекту. Бивалирудин используют преимущественно как альтернативу при особых обстоятельствах, тогда как фондапаринукс не обеспечивает достаточной защиты от тромбоза инструментов при изолированном применении. Антагонисты витамина K предназначены для длительной пероральной антикоагуляции и не подходят для стандартного интраоперационного контроля свертывания.