2) причина
3) степень (+)
4) уровень
Определяющим фактором для выполнения трахеостомии при стенозе гортани является выраженность нарушения проходимости дыхательных путей, то есть степень стеноза. Именно она отражает функциональную тяжесть обструкции, выраженность дыхательной недостаточности и непосредственный риск асфиксии. При нарастании сужения гортани компенсаторные механизмы — учащение и углубление дыхания, активное участие вспомогательной мускулатуры — постепенно становятся недостаточными, что требует срочного восстановления просвета дыхательных путей.
Особенно значим декомпенсированный стеноз III степени, при котором возникают выраженная инспираторная одышка, втяжение податливых мест грудной клетки, беспокойство, цианоз, тахикардия и признаки гипоксемии. В этой ситуации консервативное лечение не должно задерживать обеспечение надежного дыхательного пути, и трахеостомия становится жизнеспасающим вмешательством. При терминальной IV степени с развитием асфиксии может потребоваться максимально быстрое экстренное рассечение дыхательных путей, например коникотомия, с последующим формированием трахеостомы.
Причина, локализация и длительность стеноза важны для выбора дальнейшей лечебной тактики, прогноза и техники вмешательства, однако сами по себе не определяют его неотложность. Например, одинаково выраженную угрожающую обструкцию могут вызвать воспалительный отек, травма, опухоль или двусторонний паралич голосовых складок. Поэтому при решении вопроса об экстренном хирургическом обеспечении дыхательных путей первостепенно оценивают клиническую степень стеноза и признаки декомпенсации дыхания.
| Степень стеноза | Функциональное состояние | Основные клинические признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| I | Компенсация | Одышка преимущественно при нагрузке, удлинение вдоха, умеренное урежение дыхания | Лечение причины стеноза, динамическое наблюдение за дыхательными путями |
| II | Субкомпенсация | Инспираторная одышка в покое, стридор, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение уступчивых мест грудной клетки | Интенсивная терапия и постоянная готовность к хирургическому обеспечению дыхательных путей |
| III | Декомпенсация | Резко затрудненное дыхание, выраженный стридор, цианоз, беспокойство, тахикардия, гипоксемия | Неотложное восстановление проходимости дыхательных путей; трахеостомия является одним из основных методов |
| IV | Асфиксия | Поверхностное или редкое дыхание, выраженный цианоз, нарушение сознания, брадикардия, угроза остановки дыхания | Немедленное экстренное создание доступа в дыхательные пути с последующей стабилизацией |
| Причина стеноза | Дополнительный критерий | Воспаление, травма, опухоль, инородное тело, паралич голосовых складок и другие состояния | Определяет этиотропное лечение, но не заменяет оценки степени дыхательной обструкции |
| Уровень и длительность | Тактические характеристики | Уточняются при эндоскопии и лучевой диагностике после оценки жизненно важных функций | Влияют на технику и дальнейшую реконструктивную тактику, однако при угрозе асфиксии имеют второстепенное значение |
Клиническая оценка стеноза должна проводиться непрерывно, поскольку переход от субкомпенсации к декомпенсации может происходить быстро. Наибольшее значение имеют признаки нарастающей дыхательной недостаточности, изменение сознания, цианоз и истощение дыхательной мускулатуры. При тяжелой обструкции инструментальная диагностика не должна задерживать восстановление проходимости дыхательных путей. Таким образом, срочность трахеостомии определяется прежде всего функциональной тяжестью стеноза гортани.