2) гемофильной палочке
3) вирусу гриппа
4) бета-гемолитическому стрептококку группы А (+)
Ведущее значение в этиологии бактериального острого тонзиллита принадлежит Streptococcus pyogenes — β-гемолитическому стрептококку группы А (БГСА). Этот микроорганизм обладает тропностью к эпителию ротоглотки и факторами вирулентности, включая М-белок, препятствующий фагоцитозу. БГСА является наиболее частой бактериальной причиной острого тонзиллофарингита, особенно у детей школьного возраста; при этом среди всех случаев воспаления глотки в целом преобладают вирусные инфекции.
Для стрептококковой ангины характерны внезапное начало, лихорадка, выраженная боль при глотании, гиперемия и отёк миндалин, нередко с налётами, петехии мягкого нёба и болезненность передних шейных лимфатических узлов. Кашель, ринорея, осиплость голоса, конъюнктивит и язвенные поражения слизистой, напротив, повышают вероятность вирусной этиологии. Клинические шкалы Centor и McIsaac позволяют оценить вероятность БГСА-инфекции, однако при отсутствии явных признаков вирусной инфекции окончательная верификация проводится с помощью экспресс-теста на стрептококковый антиген или бактериологического исследования мазка из ротоглотки.
Этиологическая диагностика принципиальна, поскольку подтверждённый БГСА-тонзиллофарингит требует системной антибактериальной терапии, препаратами первого выбора обычно являются пенициллин или амоксициллин. Лечение уменьшает продолжительность симптомов и контагиозность, снижает риск гнойных осложнений и предотвращает острую ревматическую лихорадку. Стафилококки и гемофильная палочка могут обнаруживаться в ротоглотке как компоненты микробиоты или участвовать в отдельных смешанных инфекциях, но не считаются основной причиной типичной первичной ангины; вирус гриппа обычно вызывает системную респираторную инфекцию, а не изолированный бактериоподобный тонзиллит.
| Этиология или состояние | Характерные признаки | Диагностический ориентир |
|---|---|---|
| БГСА-тонзиллофарингит | Острое начало, температура выше 38 °C, боль при глотании, тонзиллярный экссудат, болезненные передние шейные лимфоузлы, отсутствие кашля | Положительный экспресс-тест на антиген БГСА или рост S. pyogenes при посеве |
| Вирусный тонзиллофарингит | Кашель, насморк, осиплость, конъюнктивит, язвенные элементы на слизистой | Выраженные катаральные симптомы; тестирование на БГСА обычно не требуется |
| Грипп | Резкая лихорадка, озноб, миалгии, головная боль, сухой кашель; поражение миндалин не является ведущим синдромом | Эпидемиологические данные и выявление вируса гриппа молекулярным методом |
| Инфекционный мононуклеоз | Экссудативный тонзиллит, генерализованная или заднешейная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия | Атипичные мононуклеары, серологические или молекулярные маркеры вируса Эпштейна–Барр |
| Дифтерия ротоглотки | Плотные серовато-белые плёнки, кровоточивость после попытки удаления, интоксикация, отёк шеи | Срочное бактериологическое и токсигенное исследование на Corynebacterium diphtheriae |
| Стафилококки и Haemophilus influenzae | Возможны при смешанной инфекции или носительстве; типичная клиническая картина БГСА отсутствует | Результат посева оценивают только вместе с клиническими данными, поскольку выделение микроорганизма не всегда доказывает его этиологическую роль |
Особая клиническая значимость БГСА связана не только с частотой среди бактериальных возбудителей, но и с потенциальными постинфекционными осложнениями. К ним относятся острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит, а к гнойным осложнениям — паратонзиллярный абсцесс и шейный лимфаденит. Наличие налётов на миндалинах само по себе не подтверждает стрептококковую природу заболевания, поскольку такой признак встречается и при вирусе Эпштейна–Барр, дифтерии и других инфекциях. Поэтому решение об антибактериальной терапии должно основываться на совокупности клинической оценки и результатов этиологического тестирования.