2) цефалоспорина III поколения
3) 14 или 15-членного макролида
4) 16-членного макролида
При неосложнённом впервые возникшем остром бактериальном риносинусите препаратом стартовой эмпирической терапии является амоксициллин. Это β-лактамный антибиотик, ингибирующий транспептидазы и нарушающий синтез пептидогликана клеточной стенки бактерий. Его применение направлено прежде всего на наиболее частых возбудителей заболевания — Streptococcus pneumoniae, чувствительные штаммы Haemophilus influenzae и другие стрептококки.
Антибактериальная терапия показана не при каждом эпизоде острого риносинусита, поскольку большинство случаев имеют вирусную природу. Бактериальная этиология вероятна при сохранении симптомов более 10 дней без улучшения, тяжёлом начале с высокой лихорадкой и гнойными выделениями из носа либо при второй волне ухудшения после первоначального облегчения. Цефалоспорины III поколения не используются рутинно как стартовая терапия из-за избыточно широкого спектра, а макролиды не являются предпочтительными вследствие высокой устойчивости пневмококков и недостаточной надёжности эрадикации основных возбудителей.
Выбор амоксициллина относится к неосложнённому амбулаторному течению без факторов риска резистентности и аллергии на β-лактамы. При недавнем приёме антибиотиков, тяжёлом течении, высокой вероятности β-лактамазопродуцирующих возбудителей или отсутствии эффекта может потребоваться амоксициллин/клавуланат и повторная оценка диагноза. При осложнённом процессе необходима консультация оториноларинголога и расширение диагностического поиска.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Острый вирусный риносинусит | Симптомы до 10 дней, постепенное улучшение, умеренная заложенность носа и ринорея | Симптоматическое лечение, системные антибиотики не показаны |
| Персистирующее течение | Симптомы сохраняются более 10 дней без клинического улучшения | Вероятен бактериальный процесс; возможна стартовая терапия амоксициллином |
| Тяжёлое начало | Лихорадка около 39 °C и выше, гнойные выделения и выраженная лицевая боль не менее 3–4 дней | Антибактериальная терапия и оценка тяжести состояния |
| Двойное ухудшение | Усиление симптомов после временного улучшения при ОРВИ | Признак вероятного присоединения бактериальной инфекции; требуется антибиотик |
| Риск β-лактамазопродуцирующих возбудителей | Недавняя антибактериальная терапия, рецидив, тяжёлое течение, иммунодефицит | Рассматривается препарат с ингибитором β-лактамаз, чаще амоксициллин/клавуланат |
| Отсутствие ответа на лечение | Нет улучшения через 48–72 часа или сохраняется ухудшение | Повторная диагностика, оценка осложнений и коррекция антибактериальной терапии |
Амоксициллин должен назначаться с учётом вероятности бактериального риносинусита, а не только наличия выделений из носа. Длительность лечения определяется тяжестью заболевания, возрастом и клиническим ответом. При подозрении на орбитальные или внутричерепные осложнения требуется неотложная специализированная помощь. Контроль эффективности терапии проводится по динамике боли, лихорадки, носового дыхания и характера выделений.