2) две степени
3) четыре степени (+)
4) три степени
В клинической оториноларингологии стеноз гортани по выраженности дыхательной недостаточности подразделяют на четыре степени: компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную и терминальную, соответствующую асфиксии. В основу деления положено не только уменьшение просвета гортани, но и реакция организма на нарушение вентиляции: появление инспираторной одышки и стридора, участие вспомогательной мускулатуры, изменения частоты пульса и признаки гипоксемии с гиперкапнией.
Механизм ухудшения состояния связан с резким увеличением сопротивления воздушному потоку при сужении просвета. Сначала дыхательная система компенсирует препятствие усилением работы дыхательных мышц, поэтому одышка возникает преимущественно при физической нагрузке. По мере прогрессирования стеноза шумное свистящее дыхание появляется в покое, формируются втяжения уступчивых мест грудной клетки, цианоз, тревога или заторможенность; на поздней стадии истощение дыхания сменяется нарушением сознания и остановкой дыхательных движений.
Таким образом, правильным является деление на четыре степени. Степень стеноза устанавливают прежде всего клинически, одновременно уточняя уровень и причину обструкции с помощью гибкой или ригидной ларингоскопии, пульсоксиметрии и, при возможности, анализа газов крови. Внезапное уменьшение стридора на фоне ухудшения состояния не всегда означает улучшение: оно может свидетельствовать о критическом снижении воздушного потока и приближении асфиксии.
| Степень | Основные признаки | Состояние газообмена | Тактическое значение |
|---|---|---|---|
| I — компенсированная | Одышка и инспираторный стридор преимущественно при нагрузке; втяжения мягких тканей выражены минимально или отсутствуют. | В покое показатели обычно сохранены, цианоз отсутствует. | Необходимы наблюдение, устранение причины стеноза и готовность к ухудшению проходимости дыхательных путей. |
| II — субкомпенсированная | Шумный вдох и одышка появляются в покое, заметны втяжения яремной ямки и межрёберных промежутков, беспокойство, тахикардия. | Возможна начальная гипоксемия; сатурация может оставаться нормальной на раннем этапе. | Требуется срочная терапия и наблюдение в условиях, где доступно обеспечение дыхательных путей. |
| III — декомпенсированная | Выраженная одышка в покое, вынужденное положение сидя, резкий стридор, участие вспомогательных мышц, потливость, цианоз, истощение. | Развиваются гипоксемия и гиперкапния, нарастают метаболические расстройства. | Показано немедленное восстановление проходимости дыхательных путей; медикаментозная терапия не должна задерживать интубацию или хирургический доступ. |
| IV — терминальная, асфиксия | Редкое или нерегулярное дыхание, заторможенность либо потеря сознания, брадикардия, артериальная гипотензия, возможна остановка дыхания. | Критическая гипоксия и тяжёлая гиперкапния с угрозой остановки кровообращения. | Необходимы немедленная вентиляция лёгких, экстренное обеспечение дыхательных путей и при необходимости сердечно-лёгочная реанимация. |
| Ключевой критерий прогрессирования | Переход одышки от нагрузки к покою, усиление стридора и втяжений, затем появление признаков истощения дыхания. | Ухудшение газообмена может опережать выраженное падение сатурации. | Решение о неотложной помощи принимают по совокупности клинических признаков, а не по одному показателю пульсоксиметрии. |
| Инструментальная оценка | Ларингоскопия определяет уровень, протяжённость и причину сужения: отёк, рубец, опухоль, инородное тело или нарушение подвижности гортани. | Пульсоксиметрия и исследование газов артериальной крови оценивают последствия обструкции. | Диагностика не должна задерживать восстановление проходимости дыхательных путей при признаках декомпенсации. |
Такое деление имеет прежде всего клиническое и тактическое значение, поскольку степень стеноза может быстро изменяться, особенно при отёке или воспалении. Лечение направляют на устранение причины и уменьшение обструкции, однако при декомпенсации приоритетом становится обеспечение эффективной вентиляции. При невозможности интубации выполняют экстренный хирургический доступ к дыхательным путям с учётом возраста и анатомических условий. После стабилизации состояния уточняют этиологию и решают вопрос о профилактике рецидива стеноза.