2) передняя комиссура
3) область межчерпаловидного пространства (+)
4) средняя треть голосовых складок
Пахидермия гортани представляет собой утолщение и гиперплазию слизистой оболочки с развитием гиперкератоза или паракератоза. Наиболее характерно её расположение в межчерпаловидном пространстве, то есть в области задней комиссуры, где слизистые оболочки черпаловидных хрящей постоянно соприкасаются при фонации и глотании. Поэтому именно эта зона подвергается хронической механической травматизации и воздействию раздражающих факторов.
Формированию пахидермии способствуют ларингофарингеальный рефлюкс, курение, хронический кашель, стекание отделяемого из носоглотки и длительное голосовое перенапряжение. При ларингоскопии выявляют утолщённую, инфильтрированную, нередко гиперемированную слизистую в межчерпаловидной области; иногда формируется валикообразное возвышение задней комиссуры. Клинически возможны дисфония, ощущение инородного тела или комка в горле, постоянное покашливание и потребность откашляться, однако выраженность симптомов не всегда соответствует степени морфологических изменений.
Пахидермия является неспецифическим эндоскопическим признаком хронического раздражения и сама по себе не доказывает наличие рефлюксной болезни. Диагноз основывают на характерной локализации и картине при ларингоскопии, а при асимметрии, изъязвлении, контактной кровоточивости или прогрессировании образования проводят микроларингоскопию с биопсией для исключения дисплазии и злокачественной опухоли. Лечение направляют на устранение причины: коррекцию рефлюкса и голосовой нагрузки, отказ от курения и санацию хронических воспалительных очагов.
| Состояние | Типичная локализация | Эндоскопические признаки | Диагностическая тактика |
|---|---|---|---|
| Пахидермия гортани | Межчерпаловидное пространство, задняя комиссура | Диффузное или валикообразное утолщение слизистой, гиперемия, гиперкератоз | Ларингоскопия; при подозрительных признаках — биопсия |
| Рефлюкс-ассоциированный задний ларингит | Задняя комиссура, черпаловидные области | Отёк, гиперемия, вязкий секрет, пахидермия; возможны отёк межчерпаловидной складки и задних отделов голосовых складок | Оценка симптомов и факторов рефлюкса; эндоскопическая картина не является самостоятельным доказательством ГЭРБ |
| Контактная гранулёма | Область голосовых отростков черпаловидных хрящей | Ограниченное экзофитное образование, часто одностороннее, с выраженной контактной травмой | Учитывают интубацию, голосовую травму, хроническое покашливание; при атипичном виде — гистология |
| Лейкоплакия | Чаще свободный край или верхняя поверхность голосовой складки | Плотная белая бляшка, не удаляющаяся при инструментальном прикосновении | Обязательная оценка микроларингоскопии и морфологическая верификация при стойком или неоднородном очаге |
| Рак гортани | Чаще истинная голосовая складка, передняя комиссура или другие участки с очаговым поражением | Асимметричная инфильтрация, изъязвление, экзофитный рост, контактная кровоточивость, нарушение подвижности | Срочная биопсия с гистологическим исследованием и стадированием |
| Доброкачественные фонаторные поражения | Средняя треть свободного края голосовой складки | Узлы или полипы, обычно связанные с зоной максимальной вибрации | Стробоскопия, оценка голосовой нагрузки и фониатрическая коррекция |
Таким образом, задняя локализация отражает преимущественное воздействие хронических раздражителей и повторного контакта слизистых оболочек. Изменения в межчерпаловидной области следует рассматривать в контексте всей ларингоскопической картины и жалоб пациента. При типичном симметричном виде чаще начинают с устранения провоцирующих факторов и лечения сопутствующего воспаления или рефлюкса. Стойкие, односторонние или деструктивные изменения требуют обязательного исключения неоплазии.