2) 85
3) 90
4) 95
У бессимптомных пациентов рестеноз внутренней сонной артерии менее 70% обычно не является показанием к повторной реконструктивной операции. Степень сужения определяют преимущественно по критериям NASCET: процент стеноза рассчитывают относительно диаметра неизменённого участка внутренней сонной артерии дистальнее зоны поражения. При стенозе ниже 70% абсолютный риск ипсилатерального ишемического инсульта, как правило, недостаточен для оправдания риска повторного вмешательства.
Повторная каротидная эндартерэктомия или стентирование сопровождаются риском периоперационного инсульта, тромбоза, повреждения черепных нервов, технических осложнений и последующего рестеноза; при повторной операции эти риски могут быть выше из-за рубцово-изменённых тканей. Поэтому при бессимптомном стенозе менее 70% предпочтительны оптимальная медикаментозная терапия и динамическое наблюдение: антиагрегант, интенсивная гиполипидемическая терапия, контроль артериального давления, сахарного диабета и курения.
Порог 70% соответствует тяжёлому стенозу, при котором вопрос о реваскуляризации может рассматриваться индивидуально с учётом ожидаемой продолжительности жизни, анатомии поражения, темпов прогрессирования, состояния после предыдущей операции и документированного риска осложнений в данном центре. Наличие симптомов ишемии в бассейне соответствующей артерии, напротив, существенно меняет тактику и требует отдельной оценки независимо от одного только процента рестеноза.
| Степень рестеноза по NASCET | Клиническая интерпретация | Тактика при отсутствии симптомов |
|---|---|---|
| Менее 50% | Лёгкое сужение, обычно без значимого ограничения кровотока | Медикаментозная профилактика и плановое ультразвуковое наблюдение |
| 50–69% | Умеренный рестеноз; риск осложнений повышается, но обычно не достигает уровня, оправдывающего повторную операцию | Воздержание от повторного вмешательства, контроль факторов риска и динамика по дуплексному сканированию |
| 70–99% | Тяжёлый рестеноз, потенциально гемодинамически значимый; требуется оценка морфологии бляшки и скорости прогрессирования | Индивидуальное рассмотрение реваскуляризации при низком ожидаемом периоперационном риске и достаточной продолжительности жизни |
| 100% | Окклюзия внутренней сонной артерии; механическое восстановление просвета обычно не выполняется | Оптимальная медикаментозная терапия и оценка коллатерального кровообращения |
| Любая степень при ипсилатеральной ТИА, инсульте или преходящей монокулярной слепоте | Симптомный стеноз, имеющий более высокий риск повторной эмболии | Срочная консультация сосудистого или нейрохирургического специалиста; решение принимают по степени стеноза, срокам и состоянию пациента |
| Любая степень после каротидной эндартерэктомии или стентирования | Ультразвуковые критерии могут отличаться от критериев для первично неизменённой артерии из-за изменения эластичности и геометрии сосуда | При сомнительных данных используют КТ-ангиографию или МР-ангиографию, сопоставляя результаты с клиникой |
Таким образом, бессимптомный рестеноз ниже 70% ведут консервативно, поскольку ожидаемая польза повторной операции не превосходит её потенциальный риск. Важна не только величина сужения, но и наличие симптомов, эмбологенность бляшки, скорость прогрессирования и достоверность метода измерения. Дуплексное сканирование следует выполнять в динамике, а при расхождении клинических и ультразвуковых данных подтверждать степень поражения ангиографическим исследованием.