2) паратонзиллярный абсцесс (+)
3) язвенно-пленчатая ангина
4) заглоточный абсцесс
Паратонзиллярный абсцесс — гнойное осложнение острого тонзиллита, при котором инфекция распространяется в клетчаточное пространство между капсулой нёбной миндалины и верхним констриктором глотки. Чаще процесс локализуется у верхнего полюса миндалины и вызывается β-гемолитическим стрептококком группы A в сочетании с анаэробной и другой смешанной флорой. Односторонняя резко выраженная боль обусловлена повышением давления в ограниченном гнойном очаге и воспалением окружающих тканей; болезненность нередко иррадиирует в ухо на той же стороне.
Характерный признак — тризм, то есть ограничение открывания рта вследствие рефлекторного спазма жевательных мышц и вовлечения прилежащих тканей. При фарингоскопии выявляют асимметрию ротоглотки, выбухание передней нёбной дужки и мягкого нёба, смещение язычка в противоположную сторону, отёк миндалины; голос становится приглушённым, гнусавым или картофельным . Высокая температура и регионарный шейный лимфаденит отражают активное гнойное воспаление, поэтому сочетание этих признаков после ангины типично именно для паратонзиллярного абсцесса.
Диагноз в большинстве случаев устанавливают клинически, а при сомнительной картине подтверждают диагностической пункцией с получением гноя, ультразвуковым исследованием или компьютерной томографией шеи. Лечение включает срочное вскрытие и дренирование очага либо игольную аспирацию, системную антибактериальную терапию с покрытием стрептококков и анаэробов, обезболивание и коррекцию обезвоживания. Необходимо оценивать проходимость дыхательных путей и исключать распространение инфекции в парафарингеальное или заглоточное пространство.
| Состояние | Типичная локализация | Ключевые клинические признаки | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Паратонзиллярный абсцесс | Клетчатка между капсулой миндалины и верхним констриктором глотки, чаще верхний полюс | Односторонняя боль, тризм, дисфагия, картофельный голос, выбухание мягкого нёба, отклонение язычка в здоровую сторону | Наиболее характерно сочетание одностороннего процесса с тризмом и асимметрией ротоглотки; подтверждается аспирацией гноя |
| Острый тонзиллит без абсцедирования | Паренхима одной или обеих нёбных миндалин | Боль при глотании, гиперемия и налёты на миндалинах, лихорадка, лимфаденит | Обычно отсутствуют выраженный тризм, локальное выбухание мягкого нёба и смещение язычка |
| Дифтерия ротоглотки | Миндалины, дужки, мягкое нёбо | Плотные серо-белые плёнки, тесно спаянные с тканями, умеренная боль, токсикоз, возможный отёк шеи | Плёнка снимается с трудом и оставляет кровоточащую поверхность; тризм и одностороннее выбухание мягкого нёба не являются ведущими признаками |
| Язвенно-плёнчатый тонзиллит Симановского—Плаута—Венсана | Чаще одна нёбная миндалина | Поверхностная язва с грязно-серым налётом, обычно умеренная лихорадка и удовлетворительное общее состояние | Преобладает язвенный дефект, а не глубокий гнойный очаг; выраженный тризм обычно отсутствует |
| Заглоточный абсцесс | Клетчатка позади глотки, перед предпозвоночной фасцией | Боль и затруднение глотания, вынужденное положение головы, ригидность шеи, выбухание задней стенки глотки, иногда стридор | Чаще выражено заднее, а не боковое выбухание; особенно важен риск обструкции дыхательных путей и медиастинита |
| Парафарингеальный абсцесс | Около-глоточное пространство | Лихорадка, глубокая односторонняя боль в горле и шее, тризм, болезненность и отёк шеи, возможное поражение черепных нервов | Требует КТ шеи для оценки распространённости; может быть осложнением паратонзиллярного абсцесса |
Паратонзиллярный абсцесс следует рассматривать как неотложное гнойно-воспалительное заболевание, поскольку отёк может быстро нарушить глотание и дыхание. Отсутствие своевременного дренирования повышает риск распространения инфекции в глубокие клетчаточные пространства шеи, сепсиса и аспирационных осложнений. После купирования острого процесса оценивают состояние нёбных миндалин и частоту рецидивов тонзиллита; при повторных эпизодах может обсуждаться тонзиллэктомия.