2) интубация трахеи
3) коникотомия
4) медикаментозное дестенозирование (+)
Аллергический стеноз гортани II степени является субкомпенсированным состоянием, при котором просвет дыхательных путей сужен преимущественно вследствие обратимого отёка слизистой оболочки и подслизистых тканей. Клинически обычно отмечаются инспираторная одышка в покое, шумный вдох — стридор, втяжение уступчивых мест грудной клетки, беспокойство; сознание и газообмен на этом этапе чаще сохраняются. Поэтому при отсутствии признаков быстрого ухудшения основным методом лечения является медикаментозное дестенозирование.
Терапия направлена на устранение аллергического воспаления и уменьшение отёка: применяются системные глюкокортикостероиды, ингаляционный адреналин при выраженном отёке верхних дыхательных путей, кислородотерапия; антигистаминные препараты имеют вспомогательное значение. При анафилаксии адреналин внутримышечно является приоритетным средством и не должен заменяться только антигистаминными или глюкокортикостероидами. Эффект лечения оценивают по уменьшению стридора, втяжений и одышки, нормализации частоты дыхания и стабильности сатурации.
Интубация трахеи, трахеостомия или коникотомия не являются рутинным первым этапом при II стадии, поскольку создают дополнительные риски и требуются при декомпенсации либо неэффективности лекарственной терапии. При нарастании дыхательной недостаточности необходимо немедленно подготовить обеспечение проходимости дыхательных путей: предпочтительно раннюю интубацию опытным специалистом, а при невозможности интубации и вентиляции — экстренный хирургический доступ.
| Стадия | Основные признаки | Принцип ведения |
|---|---|---|
| I, компенсированная | Одышка и стридор преимущественно при нагрузке, голос обычно сохранён, выраженных признаков гипоксии нет | Лечение причины, наблюдение, кислород по показаниям, медикаментозное уменьшение отёка |
| II, субкомпенсированная | Инспираторная одышка в покое, стридор, втяжение яремной ямки и межрёберий, беспокойство, умеренное нарушение газообмена | Немедленная медикаментозная терапия, мониторинг, готовность к обеспечению дыхательных путей; обычно без инвазивного вмешательства |
| III, декомпенсированная | Тяжёлая одышка, участие вспомогательной мускулатуры, цианоз, тахикардия, истощение дыхания, возможное нарушение сознания | Интенсивная терапия и срочное обеспечение проходимости дыхательных путей, чаще ранняя интубация |
| IV, асфиксия | Агональное или отсутствующее дыхание, резкая гипоксия, угнетение сознания, брадикардия, остановка кровообращения | Немедленная реанимация и экстренный доступ к дыхательным путям |
| Аллергический механизм | Быстро развивающийся отёк вследствие высвобождения медиаторов тучными клетками; возможны крапивница, ангионевротический отёк, гипотензия | Устранение аллергена, адреналин при анафилаксии, системные глюкокортикостероиды, наблюдение из-за риска повторного ухудшения |
| Показания к инвазивному вмешательству | Прогрессирование стеноза, нарастающая гипоксемия, истощение дыхания, нарушение сознания, отсутствие эффекта от терапии | Интубация трахеи; трахеостомия или коникотомия — при невозможности поддержать проходимость дыхательных путей эндотрахеальным способом |
Даже при быстром клиническом улучшении требуется динамическое наблюдение, поскольку аллергический отёк может прогрессировать или рецидивировать. Ларингоскопическая оценка выполняется при стабильном состоянии и не должна задерживать лечение угрожающей дыхательной недостаточности. Пульсоксиметрия помогает контролировать газообмен, но нормальная сатурация на раннем этапе не исключает опасного нарастания обструкции.