2) несоответствии размера трахеостомической канюли
3) отеке в области передней стенки пищевода
4) воспалительном процессе в области буфикации трахеи
Острая асфиксия после трахеостомии наиболее опасна при выпадении канюли из просвета трахеи, особенно в раннем послеоперационном периоде, когда трахеостомический ход еще не сформирован. Канюля может сместиться в претрахеальные мягкие ткани или полностью выйти наружу; края трахеостомы и окружающие ткани при этом сближаются и перекрывают сообщение трахеи с внешней средой. Воздух перестает поступать через сформированное дыхательное отверстие, а отек и нестабильность верхних дыхательных путей могут сделать самостоятельное дыхание через рот и нос недостаточным.
Типичны внезапная одышка, цианоз, беспокойство, отсутствие или резкое ослабление воздушного потока через канюлю, неэффективность вентиляции и отсутствие достоверной регистрации выдыхаемого углекислого газа. Диагностически важны осмотр положения канюли, проверка ее проходимости и попытка аспирации катетером; сопротивление проведению катетера, невозможность получить дыхательный поток и отсутствие капнографической кривой указывают на обструкцию либо ложное положение. При подозрении на деканюляцию необходимо немедленно обеспечить оксигенацию, удалить неправильно расположенную или закупоренную канюлю, вызвать оториноларинголога и анестезиолога; повторное введение в незрелый трахеостомический ход выполняют осторожно, предпочтительно под визуальным контролем, поскольку возможно формирование ложного хода.
| Ситуация | Механизм нарушения дыхания | Ключевые признаки | Основной диагностический подход |
|---|---|---|---|
| Выпадение канюли из трахеи | Прекращение прямого доступа воздуха в трахею; закрытие трахеостомы мягкими тканями | Внезапная асфиксия, отсутствие потока через канюлю, цианоз, неэффективная вентиляция | Осмотр, проверка положения и проходимости, оценка капнографии; срочная коррекция дыхательных путей |
| Закупорка канюли слизью или кровяными сгустками | Механическая обструкция просвета трахеостомической трубки | Ухудшение дыхания с нарастающей гипоксией, свистящее дыхание, невозможность провести аспирационный катетер | Удаление внутренней канюли, санация, аспирация; при неэффективности — замена трубки |
| Ложное положение канюли | Канюля располагается в претрахеальных тканях и не сообщается с просветом трахеи | Подкожная эмфизема, отсутствие нормальной вентиляции, сопротивление при введении катетера | Эндоскопическая проверка или трахеоскопия; не следует форсировать введение канюли |
| Несоответствие диаметра или длины канюли | Травма, утечка воздуха или недостаточная вентиляция; обычно не является причиной мгновенного закрытия трахеостомы | Длительная утечка, повреждение слизистой, затруднение санации, нестабильная вентиляция | Оценка размеров трахеи, глубины стояния и герметичности; подбор подходящей канюли |
| Отек передней стенки пищевода | Поражение пищевода само по себе не закрывает трахеостомический просвет | Дисфагия, одинофагия, загрудинный дискомфорт; дыхательные симптомы возможны только при значительном внешнем сдавлении | Эндоскопическое или лучевое исследование по показаниям; исключение трахеальной обструкции |
| Патология в области бифуркации трахеи | Дистальное сужение или обструкция трахеи, не связанная непосредственно с выпадением канюли | Сохраняющееся затруднение дыхания при правильно установленной канюле, кашель, локальные хрипы | Бронхоскопия и компьютерная томография; лечение основной причины |
Наиболее высокий риск деканюляции наблюдается в первые дни после операции, пока канал между кожей и трахеей не эпителизирован и легко спадается. Профилактика включает надежную фиксацию канюли, регулярную санацию, контроль увлажнения дыхательной смеси и наблюдение за проходимостью трубки. При внезапном ухудшении состояния нельзя ограничиваться попыткой вентиляции через смещенную канюлю: необходимо одновременно оценивать дыхание через верхние дыхательные пути и трахеостому. Быстрое восстановление проходимости дыхательных путей является приоритетом, поскольку гипоксия при деканюляции развивается в течение нескольких минут.